WWW.ДЕНЬСИЛЫ.РФ

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Медицина

 

Pages:     | 1 |   ...   | 4 | 5 || 7 | 8 |   ...   | 9 |

Ведение пациентов с острым коронарным синдромом на базе первичного сосудистого центра городской клинической больницы скорой медицинской помощи

-- [ Страница 6 ] --

Различия QRS в группах пациентов с ПС и nQОИМ не достоверны (р=0,29). Высоко достоверны различия QRS в группах пациентов с ПС и QОИМ (р=0,000…) и с nQОИМ и QОИМ (р=0,000…). Значимы различия ST у пациентов с ПС и nQОИМ (р=0,03), высоко значимы – у пациентов с nQОИМ и QОИМ (р=0,0003). Достоверность различий ST во всех группах пациентов высоко значима (2=78,4, р=0,000…). Различия в динамике в группе пациентов с ПС (2 Фридмана – 6,28, р<0,5) и с nQОИМ (2 – 6,27, р<0,5) не достоверны. В то же время ожидаемо значима динамика ST в группе пациентов с QОИМ (2 – 53,5, р<0,000…). Сумма элевации сегмента ST у пациентов с QОИМ имеет большой диапазон разброса: до 500 мкВ у 55,4% пациентов, до 1000 мкВ – у 19,6%, до 1500 мкВ – у 9,8%, до 2000 мкВ – у 5,4%, до 2500 мкВ – у 3,57%. Суммарно 93,7% пациентов имеют ST+ до 2500 мкВ. Ожидаемо значима динамика ST+ для пациентов с QОИМ (2 Фридмана – 34,4, р=0,00001). У пациентов с ПС и nQОИМ различия ST- при госпитализации не значимы (U-тест – 620, р=0,39). Высоко значимы различия в группах пациентов с nQ- и QОИМ (U-тест – 1389,5, р=0,009). Различия значения ST- при госпитализации у пациентов с QОИМ и КШ не достоверны (U-тест – 569, р=0,84). Выявлена достоверная зависимость выживаемости (2 =19,61; р=0,0002) пациентов с ОКС от степени депрессии сегмента ST (рис. 5).

Рис. 5. Анализ выживаемости методом Каплана-Мейера в зависимости от ST- ось Х – время жизни, час; ось У – кумулятивная функция выживаемости

Длительность интервала QT оценена как у пациентов со стабильной стенокардией, так и у пациентов с ОКС. Различия длительности интервала QT у пациентов со СС и ПС не достоверны (t Стьюдента – 0,94, р=0,34). Различия в длительности интервала QT у пациентов с ПС и nQОИМ достоверны (t Стьюдента – 2,2, р=0,02), у пациентов с nQ- и QОИМ не достоверны (U-тест – 1794, р=0,32), также не достоверны у пациентов с QОИМ и КШ (U-тест – 511, р=0,38).

Различия DQTc у пациентов с ПС и nQОИМ высоко достоверны (U-тест – 304,5, р=0,0001), у пациентов с nQ- и QОИМ не достоверны (t Стьюдента -1,72, р=0,08), также не достоверны в группах пациентов с QОИМ и КШ (t Стьюдента -1,41, р=0,16). Динамика DQTc оценивалась с помощью кластерного анализа. У 76,9 % пациентов с ПС изменения DQTc не значимы, у пациентов с nQОИМ динамика DQTc также неоднозначна. У пациентов с QОИМ отмечается более выраженная динамика DQTc, у 36,7% пациентов отмечается рост DQTc с исходных 71 до 92 мс к концу первых суток, затем в течение 72 часов резкое снижение до 38 мс, конечное значение 45 мс к концу 10 суток. У 34,7% пациентов также рост в первые 72 часа с исходных 39 до 56 мс, в последующем снижение до 36 мс к концу 10 суток. У 28,6% пациентов вначале снижение с исходных 83 до 70 мс к концу третьих суток, затем рост в течение суток до 92 мс, затем снижение в целом к концу 10 суток до 67 мс. Таким образом, у всех пациентов с ОКС отмечается динамика DQTc, размах динамики увеличивается по мере утяжеления ОКС.

2.3. Оценка эффективности тромболитической терапии у
пациентов с острым коронарным синдромом

Электрокардиографическим показанием к проведению тромболизиса является элевация сегмента ST 100 мкВ и более не менее чем в двух рядом расположенных отведениях стандартной ЭКГ. Традиционно учитывается снижение элевации сегмента ST в ходе проведения системного тромболизиса на 50% и более за первые 90-180 мин. Оценка реперфузии осуществлялась с помощью разработанных дополнительных ЭКГ параметров у 123 пациентов. Стрептокиназа вводилась в дозе 1 500 000 ЕД в/в капельно. Исходя из критерия (снижение ST+ не менее чем на 50%), ТЛТ оказалась эффективна (ЭТЛТ) у 33,5% пациентов. У 25% пациентов с сомнительной реперфузией (СТЛТ) в первые 180 минут также отмечалось снижение ST+, но менее 50%, среднее значение снижения ST+ составило 27,5%. В группе пациентов с отсутствием реперфузии (НЭТЛТ) (41,5%) отмечен рост ST+, при этом у 58,8% пациентов до 100% от исходного, у 41,2% ST+ увеличилась более чем в два раза за первые 180 минут. Изменение процессов реполяризации оценивалось по динамике интервала QT, отношения QT/QTc, DQTс (табл.8).

Таблица 8

Динамика параметров ЭКГ у пациентов с ТЛТ до и
через 180 минут после тромболизиса

Параметр До ТЛТ Через 180 минут после ТЛТ
ЭТЛТ НЭТЛТ t Ст. р ЭТЛТ НЭТЛТ t Ст. р
QT, мс 417,5 425,3 -,45 ,65 415,4 418,2 -,21 ,84
QTc, мс 340,6 359,6 -1,17 ,25 328,2 342,8 -,76 ,45
QT-QTc, мс 76,92 65,7 ,94 ,35 87,3 75,4 ,75 ,46
QT/QTc, отн. ед. 1,23 1,19 ,37 ,71 1,26 1,23 ,56 ,46
DQTc, мс 52,3 55,4 -,33 ,74 95,8 68,1 3,89 ,003*




Примечание: * – уровень значимости p<0,01

Высоко достоверны различия между пациентами с эффективным и неэффективным тромболизисом через 180 минут только для DQTc. В течение первых 180 минут после проведения тромболизиса у пациентов с ЭТЛТ происходит рост дисперсии QT в среднем на 43,5 мс (93,9%), а у пациентов с НЭТЛТ на 10,1 мс (31%). Различия между группами высоко значимы (t Стьюдента – 3,5, р=0,001). В течение последующих 9 часов происходит снижение дисперсии QT и различия между группой пациентов с эффективным и неэффективным тромболизисом становятся не значимыми (р>0,05). В то же время анализ внутригрупповых различий динамики параметров ЭКГ у пациентов с ЭТЛТ показывает, что по ряду параметров эти изменения высоко значимы (табл.9).

Таблица 9

Динамика параметров ЭКГ у пациентов с эффективным тромболизисом

Параметр До ТЛТ После ТЛТ, 180 мин. t Стьюдента р
ST+, мкВ 1052,2 370,5 4,48 ,0009**
ST, мкВ 1721,3 675,8 5,31 0,0002**
QT, мс 417,5 415,4 ,24 ,81
QTc, мс 340,58 328,17 2,01 ,06
QT-QTc, мс 76,91 87,25 -1,72 ,1
QT/QTc, отн. ед. 1,23 1,26 -2,25 0,045*
DQTc, мс 52,3 95,83 -11,36 0,000**

Примечание: * – уровень значимости р<0,05, ** – p<0,001

Параметрами ЭКГ, наиболее значимыми при проведении системного тромболизиса, являются: ST+, ST, QT/QTc и DQTc. В дальнейшем проведен анализ динамики параметров ЭКГ в течение госпитального периода после проведенной ТЛТ. Для оценки состояния миокарда использовались параметры: ST+, ST, АQ, АR. Через 24 часов от начала ТЛТ различия ЭКГ в группе пациентов с эффективным и неэффективным тромболизисом по таким параметрам как ST+, ST не достоверны (р>0,05) В то же время, динамика АQ за время госпитализации показывает, что у 47,4% пациентов нет нарастания АQ, у 26% пациентов – незначительное нарастание АQ, у 26,6% пациентов имеет место патологическое нарастание амплитуды зубца Q. Таким образом, можно предположить, что у 47,4% пациентов с системным тромболизисом за время госпитализации не происходит развития инфаркта миокарда с формированием патологического зубца Q, так называемого QОИМ. Сумма АR за время госпитализации изменялась следующим образом: у 73,6% пациентов нет снижения суммы амплитуд зубца R, у 26,4% пациентов отмечается феномен «R-провала». Анализ динамики DQ показывает, что у 26,4% пациентов отмечается рост суммы длительности зубца Q, что свидетельствует о формировании QОИМ. Желудочковые экстрасистолы как предиктор реперфузии выявлены у 41,7% пациентов с эффективным тромболизисом и у 41,4% пациентов с неэффективным тромболизисом, то есть не могут служить надежным маркером реперфузии.

Для построения модели, позволяющей оценивать эффективность ТЛТ, был использован дискриминантный анализ с последовательным включением переменных: ST+ при госпитализации и через 180 минут, DQTc при госпитализации и через 180 минут, отношение измеренной продолжительности QT/QTc. Затем была определена классификационная функция для групп пациентов с ЭТЛТ, СТЛТ и НЭТЛТ (табл.10).

Таблица 10

Классификационная функция для групп пациентов с системным
тромболизисом

Параметр Эффективный тромболизис Сомнительный тромболизис Неэффективный тромболизис
DQTc1, х1 -0,112 -0,0288 -0,057
DQTc4, х2 0,177 0,0872 0,12
ST+1, х3 -0,001 -0,0008 -0,005
ST+4, х4 0,008 0,0089 0,014
QT/QTc1, х5 154,32 148,35 159,117
Константа, С -102,52 -93,04 -106,62


Pages:     | 1 |   ...   | 4 | 5 || 7 | 8 |   ...   | 9 |
 




Похожие работы:







 
2013 www.деньсилы.рф - «МЕДИЦИНА-ЛЕЧЕНИЕ-ОЗДОРОВЛЕНИЕ»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.