WWW.ДЕНЬСИЛЫ.РФ

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Медицина

 

Pages:     | 1 |   ...   | 5 | 6 || 8 | 9 |

Ведение пациентов с острым коронарным синдромом на базе первичного сосудистого центра городской клинической больницы скорой медицинской помощи

-- [ Страница 7 ] --

Примечание: индексы 1,4 – время определения параметра перед проведением системного тромболизиса и через 180 минут соответственно, х1-х5 – переменные для модели

Полученные коэффициенты подставляются в формулу дискриминантного анализа и рассчитываются дискриминаторы групп (D1-3): D1= 1*х1 + 2*х2 + 3*х3 + 4*х4 + 5*х5 + С1, D2= 1*х1 + 2*х2 + 3*х3 + 4*х4 + 5*х5 + С2, D3= 1*х1 + 2*х2 + 3*х3 + 4*х4 + 5*х5 + С3, где D1 – дискриминатор для группы пациентов с ЭТЛТ, D2 – дискриминатор для группы пациентов с СТЛТ, D3 – дискриминатор для группы пациентов с НЭТЛТ; 1-5 – коэффициенты дискриминации для группы пациентов с ЭТЛТ, 1-5 – коэффициенты дискриминации для группы пациентов с СТЛТ, 1-5 – коэффициенты дискриминации для группы пациентов с НЭТЛТ, х1-х5 – параметры пациентов при госпитализации и спустя 180 минут от начала тромболитической терапии, С1-С3 – константы. Таким образом, D1 = DQTc1* (-0,112) + DQTc4* 0,177 + ST+1* (-0,001) + ST+4* 0,008 + QT/QTc1* 154,32 – 102,52 = 98,68; D2 = DQTc1* (-0,0288) + DQTc4* 0,0872 + ST+1* (-0,0008) + ST+4* 0,0089 + QT/QTc1* 148,35 – 93,04 = 89,86; D3 = DQTc1* (-0,057) + DQTc4* 0,12 + ST+1* (-0,005) + ST+4* 0,014 + QT/QTc1* 159,117 – 106,62 = 105,38.

После этого строится классификационная матрица, позволяющая относить последующие наблюдения к той или иной группе, при этом случай относят к той группе, значение дискриминатора которой ближе всего к значению средней всех трех дискриминаторов указанного случая, D среднее = (D1+D2+D3)/3, то есть, новый случай относят к группе с сомнительным эффектом тромболитической терапии при значении D=89,86 и менее, с неэффективным тромболизисом при значении D=105,38 и более и с эффективным тромболизисом при значении D более 89,86 и менее 105,38, со значением центра группы как D=98,68. Для 41 пациента с ЭТЛТ предложенная модель и способ оценки эффективности корректна в 100% случаев, для 30 пациентов с СТЛТ в 90% случаев и для 52 пациентов с НЭТЛТ в 89,5% случаев. В целом же для всех 123 пациентов с тромболизисом предложенная модель классификации случаев оказалась корректна в 92,7% случаев.

Таким образом, предлагаемый способ оценки эффективности тромболитической терапии, построенная дискриминантная модель, позволяют с высокой степенью достоверности оценивать реперфузию миокарда при проведении системного тромболизиса у пациентов с ОКСПST. Это в свою очередь позволяет оптимизировать подбор индивидуальной терапии, лучше предупреждать возможные осложнения и, в конечном счете, снижать летальность пациентов с ОКСПST, а также длительность их пребывания в стационаре.

2.5. Долговременные тренды летальности пациентов с острым
коронарным синдромом

Собранные с 1993 года данные позволили проанализировать динамику летальности. В целом за 18 лет наблюдения явная тенденция к росту или снижению отсутствует, средняя летальность – 3,91% в год. Проведен анализ динамики летальности пациентов с ОИМ за все годы наблюдения (рис. 6). Средняя госпитальная летальность пациентов с ОИМ за все годы наблюдения – 13,65%. Явная тенденция к росту или снижению летальности отсутствует. Летальность пациентов с ОИМ в регистре РЕКОРД по всем центрам оказалась 13,2%.

 Динамика госпитальной летальности пациентов с ОИМ: ось Х – годы-1

Рис. 6. Динамика госпитальной летальности пациентов с ОИМ: ось Х – годы
наблюдения; ось У – % летальности

Различия в средней летальности в ПСЦ и в регистре РЕКОРД не достоверны (р=0,85). По данным Федерального регистра госпитальная летальность пациентов с ОКСПST составила 9,8% в 2009 году и 7,2% в 2010 году (доклад проф. Бойцова С.А. на Конгрессе кардиологов 2010, Москва). Госпитальная летальность пациентов в регистре ACS Snapshot 2009 оказалась следующей: 8,5% для группы пациентов с ОИМПST, 7,1% для всей группы пациентов, при этом в странах Западной Европы – 5,2%, Северной – 5%, Средиземноморья – 6,1% и Центральной и Восточной Европы – 8,7%. Относительный риск (ОР) смерти зависит от региона: страны Западной Европы – 1, Северной – 1,66 (0,5-5,49), Центральной и Восточной – 2,56 (1,38-4,76), Средиземноморье – 1,92 (1,01-3,63) (р=0,003). Факторы, влияющие на госпитальный исход: возраст, пол, тип ОИМ, факторы риска, класс Killip, САД при госпитализации. Проанализированы факторы, влияющие на высокую летальность пациентов с ОКС, при этом использована ранговая корреляция Спирмена (табл. 11).

Таблица 11

Ранговая корреляция R Спирмена параметров пациентов с исходом

Параметр N R Спирмена t (N-2) p
Возраст 241 -0,36 -5,98 0,000…**
Пол 241 0,0015 0,024 0,98




Пролонгированное течение ОИМ 180 -0,41 -5,96 0,000…**
Рецидивирующее течение ОИМ 178 -0,14 -1,9 0,05*
Объем поражения 218 -0,59 -10,82 0,000…**
Отек легких 205 -0,81 -19,9 0,000…**
КШ 203 -0,92 -24,3 0,000…**
САД 225 0,39 6,39 0,000…**
ДАД 225 0,4 6,59 0,000…**
ФЖ 241 -0,14 -2,18 0,03*
ST 241 -0,29 -4,79 0,000…**
ST+ 240 -0,16 -2,54 0,01*
ST- 240 -,31 -5,1 0,000…**
QRS 241 -0,12 -1,9 0,06
QT 241 0,16 2,5 0,01*
QT/QTc 241 -0,21 -3,24 0,001*
DQTc 226 -0,61 -11,52 0,000…**
ЧСС 240 -0,31 -5,08 0,000…**

Примечание:* – уровень значимости р<0,05; ** – р<0,001;

Факторами, в наибольшей степени корригирующими с исходом, являются ряд клинических: возраст, пролонгированное течение ОИМ, объем поражения сердечной мышцы, степень Killip, уровень САД, а также ряд параметров ЭКГ (ST, ST-, DQTc, QT/QTc, ЧСС). Зависимость летальности от возрастных особенностей пациентов с ОКС имеет определенные особенности. Доля пациентов до 60 лет – 29,1%, наиболее значимый возрастной сегмент – 61-80 лет, на него суммарно приходится 60% всех госпитализируемых пациентов, и в этой же возрастной группе максимальная летальность. Относительный риск летального исхода для возрастной группы 41-50 лет принят за 1, в возрастной группе 61-70 лет 5,6, а в возрастной группе 71-80 лет – 6,4, различия в летальности этой группы по сравнению с группой до 60 лет высоко значимы (р=0,0007). Между степенью Killip и исходом выявлена прямая зависимость: у пациентов с Killip I летальность 0,5%, Killip II – 3,1%, Killip III – 21,73%, Killip IV – 72,5%. Если оценить ОР летального исхода у пациентов с Killip II в 1, то у пациентов с Killip III он будет уже 7,65, а с Killip IV – 22,74, то есть, ОР летального исхода значимо возрастает. Проведен анализ корреляции параметров пациентов (объединенная выборка данных регистра РЕКОРД и РЕКОРД-2) с исходом, использована ранговая корреляция Спирмена. С летальным исходом в значимой степени коррелируют возраст, данные анамнеза: ОНМК, признаки периферического атеросклероза. Из параметров следует отметить ЧСС, САД и ДАД, степень Killip (рис. 7).

Выживаемость пациентов в зависимости от степени Killip значимо различается, особенно между Killip II и Killip III, и между Killip II и Killip IV (значение критерия 2 =86,6, р=0,000…).

Рис. 7. Выживаемость пациентов с ОКС в зависимости от класса Killip: ось Х – дни наблюдения; ось У – кумулятивная функция выживаемости

Таким образом, госпитальная летальность у пациентов с ОКС остается высокой, несмотря на определенные успехи современной медицины и, прежде всего, внедрение современных неинвазивных и инвазивных методов лечения. Летальность не носит линейного характера, являясь максимальной в первые часы, сутки заболевания (среднее – 112,4 часа, медиана – 44 часа, нижняя квартиль – 9 часов, верхняя квартиль – 134 часа). Летальность в первые сутки также не имеет нормального распределения (среднее – 9,12 часа, медиана – 7 часов, нижняя квартиль – 2,5 часа, верхняя – 16,5 часов), чем и объясняется актуальность прогнозирования течения ОКС в ранние сроки.

2.6. Клинико-электрокардиографические критерии
прогнозирования течения ОКС

Разработаны дополнительные ЭКГ критерии течения и исхода ОКС с разделением пациентов на группы с благоприятным, сомнительным и неблагоприятным исходом с последующим подбором наиболее адекватной терапии, что позволяет улучшить клинический исход. Среди дополнительных ЭКГ критериев, разработанных нами, наиболее значимыми оказались: ST; ST+; ST-, DQTc (рис. 8).

Рис. 8. График различия средних значений DQTc в группах пациентов с ОКС: ось Х – 1 - пациенты с неблагоприятным течением ОКС; 2 - выжившие пациенты с тяжелым течением ОКС; 3 - пациенты со среднетяжелым течением ОКС; ±SE – стандартная ошибка; ±SD – стандартное отклонение; ось У – дисперсия QT, мс

Объем поражения миокарда (ОПМ) определялся следующим образом: элевация сегмента ST в отведениях I, aVL, V1- V6, А по Нэбу – передняя локализация острого инфаркта миокарда (ОИМ) (1 балл); элевация сегмента ST в отведениях III, aVF и/или S1-S4 по Слопаку, D по Нэбу в сочетании с депрессией сегмента ST в отведениях V1-V6 – нижняя локализация ОИМ (1 балл); элевация сегмента ST в отведениях I, aVL, V1-V6, III, aVF, S1-S4 по Слопаку, D по Нэбу – ОИМ с повреждением передней и нижней стенки (2 балла); повреждение передней, нижней стенки миокарда левого желудочка в сочетании с элевацией сегмента ST в правых грудных отведениях V4r-V6r – циркулярный ОИМ с захватом правого желудочка (3 балла). Отведения по Слопаку отражают повреждения заднебазальных отделов левого желудочка. Далее произведен отбор и оценка клинических критериев: возраст пациентов, наличие острой левожелудочковой недостаточности (ОЛН) (отсутствие отека легких – 0 баллов, сердечная астма – 1 балл, интерстициальный отек – 2 балла, альвеолярный – 3 балла, значение систолического артериального давления (САД).

Корреляционный анализ осуществлялся с учетом рангового коэффициента корреляции R Спирмена с исходом ОКС (табл. 12).

Таблица 12

Коэффициент корреляции Спирмена с исходом ОКС

Параметр Коэффициент корреляции R Спирмена р
ОЛН – 0,88 0,000…**
ОПМ – 0,68 0,000…**
DQTc – 0,58 0,000…**
САД 0,4 0,000…**
ЧСС – 0,34 0,000…**
ST– – 0,32 0,000…**
Возраст – 0,28 0,000…**
ST – 0,31 0,000…**
QT/QTc – 0,21 0,001*


Pages:     | 1 |   ...   | 5 | 6 || 8 | 9 |
 




Похожие работы:







 
2013 www.деньсилы.рф - «МЕДИЦИНА-ЛЕЧЕНИЕ-ОЗДОРОВЛЕНИЕ»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.