WWW.ДЕНЬСИЛЫ.РФ

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Медицина

 


Pages:     | 1 |   ...   | 6 | 7 || 9 |

Ведение пациентов с острым коронарным синдромом на базе первичного сосудистого центра городской клинической больницы скорой медицинской помощи

-- [ Страница 8 ] --

Примечание: * – уровень значимости р<0,05; ** – р<0,001

Затем параметры сопоставлялись между собой в трех группах пациентов: 1 группа – неблагоприятное течение ОКС (летальный исход), 2 группа – сомнительное течение ОКС (выжившие пациенты с тяжелым течением ОКС), 3 группа – благоприятное течение ОКС (выжившие пациенты со среднетяжелым течением ОКС). Непараметрический критерий Краскела-Уоллиса, а также медианный тест, позволяющие сравнивать параметры в трех и более независимых группах, оказались высоко значимы. При этом из ЭКГ критериев наиболее значимыми оказываются DQTc, ST, ST-, а из клинико-электрокардиографических – ОПМ, также высоко значимы различия пациентов по степени ОЛН. Использование этих параметров в дискриминантном анализе позволяет построить модель, которая с высокой степенью корректности делит пациентов с ОКС на группы с неблагоприятным, сомнительным и благоприятным исходом: R1= a1*х1 + a2*х2 + a3*х3 + an*хn + С1, R2= b1*х1 + b2*х2 + b3*х3 + bn*хn + С2, R3= c1*х1 + c2*х2 + c3*х3 + cn*хn + С3, где R1 – дискриминатор для группы пациентов с неблагоприятным исходом, R2 – дискриминатор для группы пациентов с сомнительным исходом, R3 – дискриминатор для группы пациентов с благоприятным исходом; a1-an – коэффициенты дискриминации для группы пациентов с неблагоприятным исходом, b1-bn – коэффициенты дискриминации для группы пациентов с сомнительным исходом, c1-cn – коэффициенты дискриминации для группы пациентов с благоприятным исходом, х1-хn– параметры пациентов при госпитализации, С1-С3 – константы. В свою очередь разделение на группы позволяет осуществлять коррекцию лечения, более эффективно предупреждать возможные осложнения ОКС и, в конечном счете, улучшать эффективность ведения больных. Для построения модели использован метод дискриминантного анализа с последовательным включением переменных, в итоге в модель включено семь переменных, при этом значение лямбды Уилкса ( Уилкса), свидетельствующее о хорошей степени дискриминации для всех переменных, близко к нулю. Классификационная функция позволила определить коэффициенты дискриминации a, b, c и константы С трех групп, необходимые для построения модели. Таким образом, определены переменные (х1-х7), коэффициенты дискриминации уравнения регрессии а1–а7, b1–b7, c1–c7 и константы С1-С3.

Полученные коэффициенты дискриминации подставляются в формулу дискриминантного анализа, в итоге: R1= a1*х1 + a2*х2 + a3*х3 + a4*х4 + a5*х5 + a6*х6 + а7*х7 + С1, R1= 8,279*1,537 + 11,478*1,439 + 0,144*86,951 + 0,195*92,805 + 0,657*71,549 – 0,0037*776,354 + 0,0031*1419,671 – 55,292 = 12,724 + 16,517 + 12,521 + 18,097 + 47,01 – 2,87 + 4,4 – 55,292 = 53,107; R2= b1*х1 + b2*х2 + b3*х3 + b4*х4 + b5*х5 + b6*х6 + b7*х7 + С2, R2= 0,0653*0,195 + 10,169*1,221 + 0,087*55,649 + 0,1503*74,662 + 0,572*59,896 – 0,0028*537,117 + 0,003*1184,195 – 33,541 = 0,0127 + 12,416 + 4,841 + 11,222 + 34,261 – 1,5 + 3,553 – 33,541 = 31,265; R3= c1*х1 + c2*х2 + c3*х3 + c4*х4 + c5*х5 + c6*х6 + c7*х7 + С3, R3= – 0,664*0,05 + 2,355*0 + 0,043*29,512 + 0,152*76,232 + 0,557*64,378 – 0,0009*225,183 + 0,0019*471,7 – 25,794 = – 0,033 + 0 + 1,269 + 11,587 + 35,859 – 0,203 + 0,896 – 25,794 = 23,784.

Таким образом, определены значения коэффициентов дискриминации, позволяющие классифицировать наблюдаемых пациентов на группы с неблагоприятным исходом при значении R близком к 53,1 и выше, с благоприятным исходом при значении R близком к 23,1 и ниже и с сомнительным исходом при значении R близком к 31,27. Значение дискриминатора R конкретного пациента рассчитывалось по формуле: R= (R1 + R2 + R3) /3, при этом, пациент относился к той прогностической группе, к значению которой ближе всего оказывался полученный результат. Визуализация случаев представлена каноническими графиками (рис. 9). Классификационная матрица оказалась верной для групп пациентов: ОКС с летальным исходом (неблагоприятное течение) – 95,5%, выжившие пациенты с тяжелым ОКС (сомнительное течение) – 72,2%, пациенты со среднетяжелым течением ОКС (благоприятное течение) – 99,7%, в целом для всей группы пациентов с ОКС – 95,2%.

 Канонический график групп пациентов с ОКС с представлением случая-2

Рис. 9. Канонический график групп пациентов с ОКС с представлением случая пациента Б.: группа 1 – пациенты с ОКС с неблагоприятным исходом; группа 2 – выжившие пациенты с тяжелым течением ОКС; группа 3 – выжившие пациенты со среднетяжелым течением ОКС

Таким образом, представленный алгоритм классификации пациентов с ОКС показывает, что разработанная модель удовлетворительно определяет течение и исход ОКС. Ожидаемо наиболее проблемной оказывается классификация пациентов с тяжелой формой ОКС, число верных результатов оказалось только 72%. По мере расширения базы пациентов были предприняты попытки улучшения представленной модели, в результате одна из переменных для анализа (ОЛН) была заменена на более информативный показатель – степень Killip I-IV. В результате классификационная матрица оказалась верной в 95,5% для 82 пациентов с тяжелым течением ОКС с неблагоприятным исходом, в 83,3% для 77 пациентов с тяжелым течением с благоприятным исходом и в 98% для 199 пациентов со среднетяжелым течением ОКС. В целом для 358 пациентов с ОКС классификационная матрица оказалась верной в 96,4% случаев.





Выводы

1. Организованы и сформированы проспективные нерандомизированные когортные исследования – регистры ОКС с целью получения полной достоверной информации о госпитализируемых пациентах с подозрением на ОКС, при этом количество пациентов, госпитализируемых с подозрением на ОКС в отделение неотложной кардиологии, постоянно росло с 1993 года по 2008 год, начиная с 2009 года наметилась неустойчивая тенденция к снижению госпитализируемых.

2. Осуществлено динамическое наблюдение за выписанными пациентами в течение трех лет, при этом достоверно нарастание степени недостаточности кровообращения, снижение приверженности лечению по основным группам препаратов: АС, ББ, ИАПФ. Инвазивное лечение пациентов в условиях регионального сосудистого центра проводится недостаточно часто. Данные регистров РЕКОРД, РЕКОРД-2, ACS Snapshot свидетельствуют, что госпитализируемые пациенты становятся не значимо старше, значимо чаще стал процент пациентов с перенесенным ОИМ или ХИБС, а также пациентов с ХСН. С 2010 года все пациенты получают двойную антитромбоцитарную терапию, статины, при выписке значимо чаще стал рекомендоваться клопидогрель, статины и БРА, госпитальная летальность в 2007 -2011 годах значимо не изменилась и составляет менее четырех процентов от числа госпитализируемых.

3. Изучены амплитудно-временные ЭКГ параметры пациентов с ОКС с использование современного кардиоанализатора ЭК12К, при этом мерцательная аритмия при госпитализации значимо чаще, чем у пациентов со стабильной ИБС. Различия длительности комплекса QRS при госпитализации высоко достоверны в группе пациентов с острым коронарным синдромом с подъемом и без подъема сегмента ST. Значима динамика ST и ST+ в группе пациентов с QОИМ. У пациентов с ПС и nQОИМ различия ST- при госпитализации не значимы, высоко значимы в группах пациентов с nQ- и QОИМ. Именно значения ST, ST- и DQTc являются электрокардиографическими предиктором выживаемости пациентов с ОКС.

4. Создана электрокардиографическая база пациентов с острым коронарным синдромом. Разработаны новые неинвазивные критерии оценки эффективности ТЛТ, основанные на дополнительных амплитудных и временных ЭКГ параметрах: ST, ST+, DQTc, QT/QTc измеренных при госпитализации и через 3 часа после ТЛТ. Построена дискриминантная модель, позволяющая с высокой долей вероятности разделить пациентов на группы с НЭТЛТ, СТЛТ и ЭТЛТ уже через 3 часа.

5. Проведен анализ долговременного тренда летальности, выявлены предикторы летального исхода; в целом за 18 лет наблюдения явной тенденции к росту или снижению летальности всех госпитализируемых с подозрением на ОКС нет, при этом средняя летальность за все время наблюдения является 3,91%. Госпитальная летальность пациентов с ОИМ за годы наблюдения – 13,65%.

6. Осуществлен отбор и оценка клинических критериев в максимальной степени соответствующих задачам прогнозирования исхода ОКС, при этом факторами, в наибольшей степени влияющими на госпитальный исход, являются: возраст, объем поражения миокарда, класс Killip, степень смещения сегмента ST, депрессия сегмента ST, дисперсия интервала QT, именно эти параметры были включены в разработанную дискриминантную модель. Квалификационная матрица оказалась верной в целом для пациентов с ОКС в 96,4% случаев.

7. Разработаны математические модели и программное обеспечение для ЭВМ для оценки эффективности ТЛТ с последующим внедрением в качестве практических рекомендаций в работу отделений неотложной кардиологии.

Практические рекомендации

1. Полученную и проанализированную в результате проведения регистров ОКС в достаточно полном объеме достоверную информацию о пациентах, оцененные факторы риска и приверженность догоспитальному лечению необходимо использовать при планировании мероприятий по первичной и вторичной профилактике ишемической болезни сердца в первичных учреждениях здравоохранения.

2. Детальный анализ характеристик пациентов при госпитализации, оценку спектра используемых фармацевтических препаратов на госпитальном этапе, доступность инвазивных вмешательств в РСЦ следует учитывать при планировании мероприятий по улучшению ведения пациентов на госпитальном этапе с целью приведению их в максимальной степени к современным рекомендациям.

3. Данные, полученные в результате осуществленного динамического наблюдение за выписанными из стационара пациентами в течение трех лет, с оценкой рекомендаций пациентам при выписке, оценка динамики основных клинических параметров, степени приверженности рекомендованной терапии, изменение класса стабильной стенокардии, анализ частоты обращения в поликлинику и вызовов скорой помощи рекомендованы учреждениям практического здравоохранения для повышения качества ведения пациентов на постгоспитальном этапе, а также на этапах скорой помощи.

4. Разработанные дополнительные электрокардиографические параметры рекомендованы учреждениям практического здравоохранения при работе с кардиоанализатором. Использование электрокардиографических баз пациентов с ишемической болезнью сердца, созданных на протяжении 18 лет, позволяет улучшить ЭКГ диагностику как первичных, так и повторно госпитализируемых пациентов, а также осуществлять динамическое ЭКГ наблюдение за пациентами.

5. Созданные и зарегистрированные математические модели и компьютерные программы рекомендуются широкому кругу учреждений здравоохранения для неинвазивной электрокардиографической оценки эффективности тромболитической терапии и прогнозирования течение и исхода острого коронарного синдрома.

6. Полученные в результате анализа долговременного тренда летальности данные, а также анализ предикторов летальности необходимо использовать региональными органами управления учреждениями здравоохранения при планировании мероприятий по первичной и вторичной профилактике ИБС в первичном звене здравоохранения, а также при оценке работы ПСЦ и РСЦ с целью радикального улучшения их взаимодействия, что, в конечном счете, приведет к снижению летальности пациентов с ОКС.

Список основных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Шевченко И.И. Противошоковая терапия у пациентов с острым инфарктом миокарда // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья. - Воронеж, 2001.- №3.- С. 3-15.

2. Шевченко И.И. Прогнозирование течения и исхода кардиогенного шока в ранние периоды острого инфаркта миокарда // Специализированная медицинская помощь, сборник научно-практических работ. - Воронеж, 2002.- выпуск V.- С. 12-22.

3. Шевченко И.И., Швагерус С.Е. Особенности центральной гемодинамики при тахиформе мерцательной аритмии и аритмическом шоке // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья. – Воронеж, 2002. - №7-8. – С. 95-105.

6. Шевченко И.И. Алгоритмизация оценки клинического состояния пациентов с кардиогенным шоком и анализ факторов летальности // Специализированная медицинская помощь, сборник научно-практических работ. – Воронеж, 2002.- выпуск VI. - С.118-129.

7. Шевченко И.И., Сафонов М.Ю. Патент № 2185823 А61К31/13, 31/21, А61Р9/04, 9/10; «Способ лечения кардиогенного шока»; заявка № 2001110659 от 20.04.01; бюллетень № 21 от 27.07.02.

8. Шевченко И.И. Изменения центральной гемодинамики в группе пациентов с кардиогенным шоком с успешными противошоковыми мероприятиями / Материалы Российского национального конгресса кардиологов. – М., 7-9 октября 2003, приложение к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика» т.2, №3. – С.356.

9. Шевченко И.И., Сафонов М.Ю. Патент № 2214157 А61В5/02, 5/00 «Способ прогнозирования течения и исхода кардиогенного шока»; заявка № 2001110653/14 (011335) от 20.04.01; бюллетень № 29 от 20.10.03.

10. Шевченко И.И. Анализ выживаемости пациентов с острым инфарктом миокарда, осложненным кардиогенным шоком / И.И. Шевченко // Российский кардиологический журнал, №3, М., 2004. С. 5-9.

11. Шевченко И.И. Прогнозирование течения кардиогенного шока у пациентов с острым инфарктом миокарда на основе регрессионного анализа и дискриминантной модели / И.И. Шевченко // Системный анализ и управление в биомедицинских системах, т.3, №4, М., 2004. С. 340-343.

12. Шевченко И.И. Уровень преднагрузки и варианты гемодинамики у пациентов с острым инфарктом миокарда, осложненным кардиогенным шоком / И.И. Шевченко // Российский кардиологический журнал, №5, М., 2004. С. 17-21.

13. Шевченко И.И. Оптимизация противошоковой терапии у пациентов с острым инфарктом миокарда, осложненным кардиогенным шоком / И.И. Шевченко // Вестник интенсивной терапии, №1, М., 2005. С. 71-74.

14. Шевченко И.И. Раннее ремоделирование миокарда у пациентов с острым инфарктом миокарда, осложненным кардиогенным шоком / И.И. Шевченко // Сердечная недостаточность, Том 6, №2, М., 2005. С. 89.

15. Шевченко И.И. Кардиоверсия и состояние центральной гемодинамики у пациентов с аритмическим и истинным кардиогенным шоком / И.И. Шевченко // Анестезиология и реаниматология, № 3, М., 2005. С. 64-67.

16. Шевченко И.И. Противошоковая терапия у пациентов с острым инфарктом миокарда / Материалы Российского национального конгресса кардиологов (дополнение). – М., 18-20 октября 2005, приложение к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика» т.4, №4. – С.20.

17. Шевченко И.И. Пациенты с кардиогенным шоком с эффективными противошоковыми мероприятиями / Материалы Российского национального конгресса кардиологов (дополнение). – М., 18-20 октября 2005, приложение к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика» т.4, №4. – С.21.

18. Шевченко И.И. Адекватное обезболивание пациентов с острым коронарным синдромом на догоспитальном и госпитальном этапах / Сборник научно-практических работ «Скорая медицинская помощь: реальность и перспективы». – Воронеж, 2006. – С. 65.

19. Шевченко И.И. Возрастные характеристики пациентов с острым коронарным синдромом в блоке интенсивной терапии / Сборник научно-практических работ «Скорая медицинская помощь: реальность и перспективы». – Воронеж, 2006. – С. 110.

20. Шевченко И.И. Особенности центральной гемодинамики пациентов с острым инфарктом миокарда с эффективными противошоковыми мероприятиями / Сборник научно-практических работ «Скорая медицинская помощь: реальность и перспективы». – Воронеж, 2006. – С. 115.

21. Шевченко И.И. Клинические характеристики пациентов с острым инфарктом миокарда отделения неотложной кардиологии / Сборник научно-практических работ «Скорая медицинская помощь: реальность и перспективы». – Воронеж, 2006. – С. 119.

22. Шевченко И.И. Инотропная поддержка и венозные вазодилататоры при ведении пациентов с острым инфарктом миокарда, осложненным кардиогенным шоком / Сборник научно-практических работ «Скорая медицинская помощь: реальность и перспективы». – Воронеж, 2006. – С. 130.



Pages:     | 1 |   ...   | 6 | 7 || 9 |
 




Похожие работы:







 
2013 www.деньсилы.рф - «МЕДИЦИНА-ЛЕЧЕНИЕ-ОЗДОРОВЛЕНИЕ»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.