WWW.ДЕНЬСИЛЫ.РФ

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Медицина

 


Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 5 |

Эффективность амбулаторного лечения больных туберкулезом легких при отрицательных результатах микроскопии мокроты в регионе с высоким уровнем лекарственной устойчивости возбудителя

-- [ Страница 2 ] --
  1. Для изучения клинико-рентгенологических проявлений, особенностей течения туберкулеза легких при отрицательных результатах микроскопии мазка мокроты на КУМ с оценкой эффективности лечения больных в амбулаторных условиях – 199 больных, которые по результатам исследования чувствительности M. tuberculosis к изониазиду (H) и рифампицину (R) на биочипах «ТБ-Биочип» распределялись на группы:
  • I группа – 68 пациентов, в том числе 33 с лекарственно-чувствительными M. tuberculosis по данным «ТБ-Биочип», получавшие 1 режим химиотерапии;
  • II группа - 65 пациентов, в том числе 42 пациента, получавшие режим лечения с учётом результатов устойчивости к H (n=20), R (n=4) и с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ) (n=18), и 23 пациента, которым был назначен 2Б режим лечения в связи с высоким риском развития лекарственной устойчивости;
  • III группа – 66 пациентов с ограниченными формами туберкулеза легких, в том числе у 13 из них определена лекарственная чувствительность по биочипам, пролеченные 3 режимом химиотерапии.
  1. Для определения чувствительности и специфичности метода полимеразной цепной реакции (ПЦР)- исследовано 225 больных, в том числе из них больные туберкулезом легких при отрицательных результатах микроскопии мазка мокроты на КУМ (n=167), больные туберкулезом легких при положительных результатах микроскопии мазка мокроты на КУМ (n=35) и больные с заболеваниями легких нетуберкулезной этиологии (n=23);
  2. Для изучения роли иммуноферментного анализа с определением суммарных противотуберкулезных антител в контроле эффективности лечения и в определении активности остаточных туберкулезных изменений после окончания основного курса химиотерапии – исследовано 123 больных туберкулезом легких при отрицательных результатах микроскопии мазка мокроты на КУМ.

Среди наблюдаемых больных преобладали мужчины – 109 (54,8%) пациентов и лица в возрасте 18-39 лет – 131 (65,8%). Соотношение мужчин и женщин составило 1,2:1, различие статистически не достоверно (р>0,05). Преобладание мужчин среди обследованных пациентов было выражено в меньшей степени, чем в целом среди всех впервые выявленных больных туберкулезом в Кемеровской области (2:1), что можно объяснить более благоприятной структурой клинических форм процесса. Социальный статус больных составил: работающие – 105 (52,8%), учащиеся – 7 (3,5%), пенсионеры и инвалиды – 17 (8,5%), не занятые трудом в трудоспособном возрасте – 70 (35,2%). Отмечался более благоприятный социальный состав исследуемых, в то время как по области более впервые выявленных больных являлись не работающими в трудоспособном возрасте.

Для верификации диагноза активного туберкулеза в условиях диспансерного отделения всем 199 больным проведено детальное клинико-рентгенологическое обследование. Применялись как обязательные (сбор анамнеза, объективное и рентгенологическое исследование, 3-х кратный анализ мокроты на КУМ методом люминесцентной микроскопии и культивирования M. tuberculosis методом посева на среде Левенштейна-Йенсена, клинические анализы крови и мочи), так и дополнительные и факультативные методы обследования больных (расширенная бактериологическая диагностика с исследованием лекарственной резистентности M. tuberculosis, иммуноферментный анализ с определением противотуберкулезных антител, углубленное томографическое исследование, компьютерная томография органов грудной клетки, фибробронхоскопия с цитологическим исследованием полученного биоптата, исследование функции печени, почек, сердечно-сосудистой, дыхательной и других систем, определение туберкулиновой чувствительности с помощью внутрикожной пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л и препаратом «Диаскинтест»). Отдельным группам больных применены специальные методы исследования: определение лекарственной чувствительности M. tuberculosis к изониазиду и рифампицину по выявлению мутаций в генах rpoB, katG, inhA и межгенной регуляторной области ahpC-oxyR М. tuberculosis из мокроты.

Всем 199 больным туберкулезом легких с отрицательными результатами мазка мокроты в амбулаторных условиях проводилась контролируемая химиотерапия. Для лечения пациентов широко использовались стационарзамещающие технологии: дневной стационар и «стационар на дому». При выборе организационной формы учитывались такие факторы как проживание больного в районе поликлиники, отсутствие детей и подростков в очаге инфекции, наличие и тяжесть сопутствующих заболеваний, материально-бытовые условия жизни, социальный статус, психологические особенности, в том числе дисциплинированность, склонность к сотрудничеству с врачом. В процессе лечения больных соблюдался принцип преемственности в работе между врачом дневного стационара и участковым фтизиатром пациента: контроль лечения, своевременности обследования, привлечения в случае отрыва и перевода пациента на этап долечивания. На поддерживающей фазе с учетом приближения лечения к месту жительства больных химиотерапия проводилась в пунктах долечивания, организованных на базе лечебно-профилактического учреждения. Еженедельно участковый фтизиатр осуществлял прием таких пациентов в поликлинике с обязательным контролем их лечения, с назначением необходимого планового обследования (лабораторное, рентгенологическое), которое проводилось на этой же базе. При всех организационных формах амбулаторного лечения прием препаратов больными осуществлялся под строгим контролем среднего медицинского персонала с обязательной регистрацией в специальном журнале и картах лечения (№ 01-ТБ/у).





Всем больным лечение назначалось в соответствии с приказом МЗ РФ №109 от 23 марта 2003г. "О совершенствовании противотуберкулёзных мероприятий в Российской Федерации". Пациентам первой (I) группы (n=68; 34,2%) в интенсивной фазе лечения назначался 1 режим химиотерапии по схеме: Н R Z Е. Схема лечения на поддерживающей фазе у 67 больных состояла из изониазида и рифампицина.

Пациентам второй (II) группы (n=65; 32,7%) в интенсивную фазу лечения назначались противотуберкулезные препараты по индивидуальному, 4 и 2Б режиму. Количество больных, получавших 2Б режим по схеме лечения Н, R, Е, Z, K/A, Fq, составило – 23. При определении мутаций в генах, ответственных за устойчивость M. tuberculosis к Н и при отсутствии мутаций в гене rpoB, ответственном за устойчивость к R, считалось, что больной выделяет M. tuberculosis, устойчивые к Н и чувствительные к R. Во II группе таких больных было 20. Схема лечения этих пациентов включала R, Е, Z, K/A, Fq. При определении мутаций в генах, ответственных за чувствительность M. tuberculosis к Н и R одновременно лечение назначали 5-ю препаратами основного и резервного ряда (Z, Рt, ПАСК, Fq и K/A) по 4 режиму химиотерапии. Таких больных было 18. 4 больным, у которых на биочипах выявлялась мутация в гене rpoB, ответственном за устойчивость M. tuberculosis к R, при отсутствии мутаций в генах, ответственных за устойчивость к Н, схема лечения включала Н, Е, Z, K/A и Fq.

В третью (III) группу вошли 66 (33,2%) пациентов (в т.ч. у 7 из них определена лекарственная чувствительность к Н и R по биочипам) с ограниченными формами туберкулеза, которые в интенсивную фазу лечения при ежедневном приеме получили 60 доз противотуберкулезных препаратов по 3 режиму химиотерапии по схеме Н, R, Z, Е.


Статистическая обработка полученных результатов

Статистическая обработка материалов исследования проводилась с помощью прикладных программ «BIOSTAT» и «STATISTICA», разработанных для медико-биологических исследований. При создании базы данных использовался редактор электронных таблиц MS Excel 2007. Выявление статистических различий между изучаемыми признаками проводилось с помощью дисперсионного анализа, критериев 2, точного критерия Фишера, расчета отношения шансов, определения для него границ 95% доверительного интервала. За величину уровня статистической значимости принимали значение р<0,05.


Результаты исследования и их обсуждение

При проведении ежегодных профилактических обследований, включающих флюорографию органов грудной клетки, туберкулез легких с отрицательными результатами микроскопии мокроты был установлен у 154 (77,4%) человек, а при обращении к врачу с симптомами воспалительного бронхо-легочного заболевания – у 45 (22,6%)пациентов. По клиническим формам преобладал инфильтративный туберкулез легких - 66,3%. В 83,9% случаев процесс локализовался в пределах 1-2 сегментов и в 82,9% характеризовался односторонним поражением. Деструктивные изменения в легких выявлены у незначительной части больных – у 33 (16,6%) из 199. У большинства пациентов с деструктивными изменениями в легочной ткани (у 21 - 63,6%), определялся распад размером от 1 до 2 см в диаметре. По характеру деструкции у 20 (60,6%) больных выявлялся начинающийся распад, что фиксировалось только при компьютерной томографии органов грудной клетки, у 6 (18,2%) – сформированные эластичные каверны и у 7 (21,2%) – пневмогенные полости, определяемые при классическом рентгенотомографическом исследовании. Отсутствие КУМ в мазке мокроты в значительной степени затрудняло определение этиологии диагноза, а обнаружение M. tuberculosis при посеве мокроты, являющееся объективным диагностическим критерием, встречалось в исследуемой группе лишь у 60 (30,2%) больных и носило отсроченный характер. У большинства 50 (83,3%) пациентов по данным культурального метода определялось скудное бактериовыделение. Проведенный анализ данных о частоте распространения лекарственной устойчивости M. tuberculosis, определяемой культуральным методом, показал, что доля таких больных достаточно высока и составляет 51,7% (n=31 из 60 пациентов). В 28 случаях отмечалась резистентность к изониазиду, в т.ч. в виде моноустойчивости - у 3 пациентов, в комбинации с Е или S – у 14, в виде МЛУ – у 11, в том числе в сочетании с препаратами основного ряда - у 9. На момент выявления у 59 (29,6%) больных наблюдался синдром общей интоксикации со слабостью, потливостью и в 18,1% (n=36) случаев - повышением температуры тела от субфебрильных до фебрильных цифр. Проявление грудных симптомов заболевания (кашель различной степени выраженности – от покашливания до продуктивного с выделением, в основном, слизистой мокроты) встречалось в 63 (31,6%) случаев. У большинства больных (у 129 из 199 - 64,8%) определялась та или иная патология со стороны общего анализа крови. В картине периферической крови исходно повышенный уровень СОЭ наблюдался в 71 (35,7%) случае, умеренный лейкоцитоз - в 29 (14,6%) и моноцитоз – в 62 (31,2%). Нарушение функции дыхания, подтвержденные спирографическими методами исследования, выявлялось у 52 (26,1%) пациентов, при этом недостаточность внешнего дыхания была в пределах I-II степени и носила обструктивный характер. Эндоскопическая патология определялась у 47 (25,4%) больных, чаще подтверждался катаральный диффузный эндобронхит I-II степени (n=34), реже атрофический (n=7) и локальный (n=5). При цитологическом исследовании бронхо-альвеолярноголаважа учитывалось содержание альвеолярных макрофагов, лимфоцитов и нейтрофилов, в результате чего было установлено, что у большинства больных (n=117; 63,2%), содержание альвеолярных макрофагов не превышало 87,3±3,2% (при N=85-98%), лимфоцитов - не более 7,9±2,2% (при N=7-12%), и нейтрофилов не более 1,3±0,2% (при N=1-2%), что соответствует нормальной цитограмме. Изменения в клеточном составе бронхо-альвеолярного лаважа были обнаружены у 68 (36,8%) человек, в том числе с повышенным содержанием нейтрофилов в пределах 57,3±4,3% – 42 человека и пониженным содержанием альвеолярных макрофагов в пределах 69,2±5,7% – 19, у которых отмечалась выраженная воспалительная реакция со стороны слизистой бронхов, при этом 28 больных из этого числа имели деструктивные изменения в легочной ткани. Содержание нейтрофилов в пределах 19,4±2,7% с нормальным содержанием альвеолярных макрофагов было характерно для 26 больных с ограниченным воспалением слизистой бронхиального дерева.

В сыворотке крови 123 больных был изучен суммарный пул специфических противотуберкулезных антител (ПТА) (JgG, JgA, JgM) к антигенам M. tuberculosis стандартным методом иммуноферментного анализа с определением их титра. За титр принимали максимальное разведение сыворотки, при котором значение оптической плотности было выше величины «cut-off» (титры специфических антител имели значения от 1:100 до 1:6400 и более) (табл. 1).

Таблица 1. Частота выявления ПТА методом ИФА у больных туберкулезом легких с отрицательными результатами микроскопии мокроты в зависимости от клинических форм и распространенности процесса (%)

Показатели

Число больных

Частота ПТА, абс.ч./%

Титры ПТА

1:100

1:200

1:400

1:800

1:1600

1:3200

1:6400

и <

Клиническая форма

Очаговая

37

13

9

4

-

-

-

-

-

35,1

Инфильтративн

79

69

14

7

24

13

11

-

-

87,3

Туберкулем

3

2

-

-

1

-

1

-

-

66,7

Диссеминирован

4

4

-

-

-

2

2

-

-

100,0

Всего

123



Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 5 |
 




Похожие работы:







 
2013 www.деньсилы.рф - «МЕДИЦИНА-ЛЕЧЕНИЕ-ОЗДОРОВЛЕНИЕ»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.