WWW.ДЕНЬСИЛЫ.РФ

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Медицина

 


Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |

Эффективность амбулаторного лечения больных туберкулезом легких при отрицательных результатах микроскопии мокроты в регионе с высоким уровнем лекарственной устойчивости возбудителя

-- [ Страница 3 ] --

88

23

11

25

15

14

-

-

Распространенность

1 -2 сегмента

98

63

23

9

19

5

7

-

-

64,3

1-2 доли

25

25

-

2

6

10

7

-

-

100,0

Всего

123

88

23

11

25

15

14

-

-

Частота выявления противотуберкулезных антител составила 71,5% (n=88), отрицательный гуморальный ответ был отмечен у 28,5% (n=35). Из 88 случаев с обнаружением антител в 41 (46,6%) отмечалось бактериовыделение, определяемое культуральным методом, и в 25 (28,4%) – деструкция легочной ткани. Наибольшие титры (1:800; 1:1600) выявлялись при инфильтративном туберкулезе легких в фазе распада (n=21; 23,9%), диссеминированном процессе (n=4; 4,5%) и туберкулеме с распадом (n=1; 1,1%). Тогда как при очаговом (n=18; 20,5%) и инфильтративном туберкулезе легких без распада (n=40; 45,5%) титры антител не превышали 1:200-1:400. При распространенных формах туберкулеза с поражением 1 – 2 долей чаще определялись резко выраженные результаты иммуно-ферментного анализа (n=17; 19,1%). У большинства пациентов (n=59; 67%) с ограниченной распространенностью туберкулеза легких в пределах 1-2 сегментов определялся наименьший уровень специфического иммунного ответа. Хочется отметить, что ни в одном из исследуемых случаев максимально высоких титров антител (1:3200; 1:6400 и <) выявлено не было, что объяснялось отсутствием выраженной антигенемии при туберкулезе легких с отрицательными результатами мазка мокроты. Таким образом, проведенные нами исследования с использованием тест-системы «АТ-Туб-Бест-стрип» позволили частично подтвердить результаты предыдущих исследований по анализу показателей чувствительности у больных туберкулезом легких в 71,5% случаев. При этом частота встречаемости и титры противотуберкулезных антител у больных туберкулезом коррелировали с формой и активностью заболевания. Выраженность гуморального иммунного ответа на антигены М. tuberculosis нарастала с увеличением числа форм заболеваний с распадом и зависела от распространенности инфильтративно-воспалительных изменений в легких. Диагностическая чувствительность иммуно-ферментного метода при этом колебалась от 28,6% (при очаговом туберкулезе) до 100,0% (при диссеминированном), что объяснялось увеличением напряженности иммунного ответа.

Для изучения частоты выделения ДНК М. tuberculosis методом ПЦР и частоты совпадений лекарственной чувствительности М. tuberculosis к Н и R, выявленной культуральным методом и с помощью биологических чипов исследован диагностический материал (мокрота, промывные воды бронхов), полученный от 167 впервые выявленных больных туберкулезом легких при отрицательных результатах мазка мокроты. Частота обнаружения ДНК М. tuberculosis с помощью ПЦР среди больных туберкулезом легких при отрицательных результатах мазка мокроты составила 56,9% (95 из 167). Основной целью исследования после выделения ДНК М. tuberculosis методом ПЦР являлось своевременное определение частоты лекарственной чувствительности ДНК М. tuberculosis к препаратам основного ряда (Н и R), выявленной с помощью биологических чипов и сопоставление полученных данных с данными культуральнойдиагностики.Из 95 впервые выявленных больных у 53 (55,8%) человек с помощью биочипов определена лекарственная чувствительность к препаратам основного ряда, М. tuberculosis с МЛУ были выявлены у 18 (18,9%) пациентов и М. tuberculosis, резистентные к одному из исследуемых препаратов, - у 24 (25,3%). Необходимо отметить, что монорезистентность к R, установленная с помощью биочипов, была выявлена у 4 больных, в том числе у трех - без подтвержденного культуральным методом бактериовыделения. При культуральной диагностике ни в одном случае монорезистентности к рифампицину не выявлено. При параллельном исследовании мокроты с помощью биочипов и культурального исследования М. tuberculosis были обнаружены двумя методами у 52 больных, что составило 54,7%. У 43 (45,3%) пациентов положительные результаты исследования респираторных образцов получены только с помощью ПЦР. Результаты сравнительного изучения лекарственной чувствительности к противотуберкулезным препаратам среди этих пациентов наглядно представлены на рис. 1.





 Результаты сравнительного изучения лекарственной чувствительности М.-1

Рис. 1. Результаты сравнительного изучения лекарственной чувствительности М. tuberculosis методами биочип и культуральной диагностики у больных туберкулезом легких при отрицательных результатах микроскопии мазка мокроты, (%)

  • при исследовании на биочипах ДНК, чувствительные к исследуемым препаратам (H, R) выявлены у 27 пациентов (51,9%), при культуральной диагностике – у 30 пациентов (57,7%);
  • резистентные к одному из препаратов (Н или R) – у 15 (28,9%) при обследовании на биочипах и у 13 пациентов (25,0%) при ЛУ к Н, определяемой культуральным методом;
  • М. tuberculosis с МЛУ – у 10 пациентов (19,2%) при 9 пациентов (17,3%) соответственно.

Таким образом, сопоставление результатов по определению лекарственной чувствительности М. tuberculosis показало высокий процент совпадений, полученных с помощью «ТБ-Биочип» и культуральныхисследований (90,0% - для чувствительных и 88,0% - для резистентных). При сравнении результатов установления устойчивости к R и Н процент совпадения составил: для М. tuberculosis с МЛУ - 90,0%, для устойчивых к H - 92,8%. При определении лекарственной чувствительности М. tuberculosis результаты не совпали в 3 (5,7%) случаях: лекарственная чувствительность была сохранена по данным культуральной диагностики, а по данным биочипов определялась в двух случаях монорезистентность к одному из исследуемых препаратов (Н иR) и в одном – множественная лекарственная устойчивость. Данные варианты несовпадения можно объяснить тем, что ПЦР – это более ранний и чувствительный метод, который выявляет наличие генетических мутаций, фенотипическое проявление которых появляется в более поздние сроки.

Эффективность лечения среди исследуемых групп оценивалась по общепринятым показателям в зависимости от режима химиотерапии. За основу оценки брались критерии: прекращение бактериовыделения, рентгенологически - закрытие каверн, а так же динамика инволюции воспалительных изменений в легочной ткани. Динамика клинических проявлений заболевания, таких как синдром интоксикации и бронхо-легочные симптомы, выявленных среди 67 больных туберкулезом легких с отрицательными результатами мазка мокроты, в зависимости от режимов химиотерапии представлена на рис.2.

 Динамика купирования туберкулёзной интоксикации с нормализацией-2

Рис. 2. Динамика купирования туберкулёзной интоксикации с нормализацией температуры у пациентов I, II и III групп, (%).

В результате проводимой химиотерапии во всех группах через 2 недели одинаково часто отмечалось купирование синдрома воспалительной интоксикации с нормализацией температуры тела. Разница в показателях между группами статистически не достоверна (р>0,05). Среди пациентов II и IIIгрупп частота нормализации общеклинических симптомов через 3 недели наступала в 1,2 раза чаще (82,6% и 83,3% соответственно), чем среди больных I группы (66,7%) (р<0,05). Через 4 недели от начала лечения улучшение общего состояния с нормализацией температуры тела наиболее часто отмечалось среди пациентов II и III групп (91,3% и 94,4% соответственно). При этом достигнутые результаты лечения были достоверно выше во II группе, в сравнении с I (р<0,05).

Сроки и характер рассасывания патологических изменений на фоне лечения в исследуемых группах представлены на рис. 3.

 Частота, сроки и характер рассасывания инфильтрации в наблюдаемых-3

Рис. 3. Частота, сроки и характер рассасывания инфильтрации в наблюдаемых группах (M±SD)

Анализ темпов регрессии инфильтративно-воспалительных и очаговых изменений легочной ткани показал, что к концу интенсивной фазы лечения (через 2 месяца) значительное рассасывание инфильтративных изменений в легких отмечали у больных II группы (36,9%), что было достоверно выше (р<0,05) в сравнении с пациентами I и III групп (25,0% и 28,7% соответственно). В целом, положительная рентгенологическая динамика, достигнутая к концу интенсивной фазы, среди больных II группы составила 96,9%, и несколько ниже показатели были среди пациентов I и III групп (92,6% и 92,4% соответственно; р>0,05). Обращает на себя внимание и отсутствие к концу интенсивной фазы рентгенологической динамики, наиболее часто определяемой среди пациентов I и III групп (5,8% и 7,6% соответственно; р>0,05). И лишь у 1 больного I группы рентгенологически произошло прогрессирование туберкулезного процесса в виде нарастания инфильтрации, у которого через 2 месяца был получен тест с МЛУ возбудителя. В дальнейшем среди всех пациентов рентгенологически сохранялась только положительная тенденция к рассасыванию инфильтрации и стабилизации туберкулезного процесса. К концу 4 месяца лечения положительная рентгенологическая динамика той или иной степени выраженности отмечалась в I группе с частотой 89,7%, во II - 90,7% и в III - 88,0%. Значимого различия между группами не наблюдалось (р>0,05). Стабилизация рентгенологической динамики в связи с ограниченностью процесса одинаково часто отмечалась во всех группах (р>0,05). К концу 6 месяца лечения наиболее часто во всех группах отсутствовала рентгенологическая динамика в связи со стабилизацией туберкулезного процесса. Число пациентов в III группе со стабилизацией процесса было достоверно выше (81,8%; р<0,05), чем в I и II группах (41,2% и 52,3% соответственно), что объясняется ограниченностью распространения и более продуктивным характером воспаления. Сравнивая рентгенологическую динамику на 6 месяце лечения среди пациентов первых двух групп, характерным было преобладание пациентов с положительной рентгенологической динамикой (58,8%) в I группе, а во II группе – пациентов со стабилизацией процесса (52,3%) (р<0,05). Таким образом, эффективность режима химиотерапии с использованием препаратов резервного ряда у пациентов II группы при сопоставлении с пациентами I группы, имеющими аналогичные рентгенологическую картину, показала более быструю регрессию воспалительных изменений с ранней стабилизацией туберкулезного процесса.

Из 199 пациентов у 33 (16,6%) с деструктивными процессами легочной ткани сроки и частота закрытия полости в группах были различны (рис. 4).

 Закрытие полостей распада на фоне лечения у пациентов I и II групп,-4


Рис. 4. Закрытие полостей распада на фоне лечения у пациентов I и II групп, (%).

У больных I группы заживление полостей распада происходило медленнее и в меньшем числе случаев, чем во II. Так, рассасывание воспалительных изменений и уменьшение полостей деструкции в I группе наблюдалось через два месяца у 6 (35,3%) из 17 против 9 (56,3%) из 16 во II (p<0,05), через четыре месяца этот показатель составил 10 (58,8%) против 7 (43,7%) соответственно. При поздней коррекции, основанной только на данных бактериологического метода, у 1 (5,9%) пациента I группы заживление каверны наступило только к 6 месяцу лечения. Таким образом, скорость и частота закрытия деструкций была выше в группе больных, принимавших препараты резервного ряда на ранних этапах лечения (р<0,05).

Прекращение бактериовыделения по результатам культуральной диагностики на фоне лечения в группах в большинстве случаев происходило на 2-3 месяце лечения (р>0,05) (рис. 5).

 Динамика прекращения выделения М. tuberculosis по результатам-5

Рис. 5. Динамика прекращения выделения М. tuberculosis по результатам культуральной диагностики на фоне лечения у пациентов I, II групп, (%).

Моментом прекращения бактериовыделения считался месяц, в течение которого были получены первые отрицательные результаты посева мокроты при условии, что во всех последующих анализах рост M. tuberculosis не определялся. В результате проводимой химиотерапии через два месяца у 57 (95,0%) из 60 пациентов отмечалось прекращение бактериовыделения по результатам культуральной диагностики, к концу четвёртого месяца - у оставшихся 3 (5,0%) больных из 60. Анализ полученных данных показал, что в I и II группах прекращение бактериовыделения наступило через 2 месяца от начала лечения у преобладающего количества пациентов - 95,2% (n=20) и 93,8% (n=30) соответственно (статистически достоверной разницы не отмечалось; р>0,05). Все 7 пациентов III группы на фоне лечения при контрольных культуральных исследованиях через 1 месяц имели отрицательные результаты. К 4 месяцу лечения рост культуры M. tuberculosis не определялся ни у одного больного. Своевременное назначение схемы лечения в зависимости от результата лекарственной устойчивости по данным биочипов способствовало более раннему наступлению прекращению бактериовыделения у пациентов II группы.

Результаты ИФА в контроле лечения были изучены у 88 больных туберкулеза легких, у которых было увеличение уровня противотуберкулёзных антител до начала лечения. При этом внимание уделялось сопоставлению характера рассасывания инфильтративных изменений в легких и динамике уровня антител.

До начала лечения частота обнаружения ПТА методом ИФА в I (36,4%) и во II (40,9%) группах наблюдения отмечалась достоверно чаще, чем в III (22,7%). При этом наибольшие титры ПТА (1:800; 1:1600) определялись как среди пациентов I (n=14), так и II (n=14) группы. Тогда как в III группе титры антител не превышали 1:200-1:400 в большинстве случаев (у 19 из 20) (рис.6).

 Динамика изменения титра ПТА на фоне лечения, (абс. ч.). На момент-6

Рис. 6. Динамика изменения титра ПТА на фоне лечения, (абс. ч.).



Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |
 




Похожие работы:







 
2013 www.деньсилы.рф - «МЕДИЦИНА-ЛЕЧЕНИЕ-ОЗДОРОВЛЕНИЕ»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.