WWW.ДЕНЬСИЛЫ.РФ

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Медицина

 

Pages:     | 1 || 3 |

Современная эндоскопическая диагностика заболеваний среднего уха у детей (

-- [ Страница 2 ] --

При диагностике для объективной оценки состояния среднего уха применяли клинические и инструментальные методы исследования.

Всем детям, независимо от возраста, отоскопию проводили с помощью обычного отоскопа фирмы Welch Allyn (США) (рис.1) и цифрового видеоотоскопа фирмы Welch Allyn (США) (рис.2).

 тоскоп фирмы Welch Allyn (США) ифровой видеоотоскоп фирмы-0  тоскоп фирмы Welch Allyn (США) ифровой видеоотоскоп фирмы Welch-1

Рис.1 Отоскоп фирмы Welch Allyn (США) Рис.2 Цифровой видеоотоскоп фирмы Welch Allyn (США)

При обследовании пациенты младших возрастных групп (до 3 лет), как правило, сидели на руках у родителей или у медицинского персонала. Голова ребенка была фиксирована. Дети старших возрастных групп и спокойные малыши сидели самостоятельно. Обследование пациента начинали с осмотра и пальпации наружного уха и заушной области. Так же исследовали наружный слуховой проход на наличие инородных тел и отделяемого, серных масс, которые в дальнейшем могли препятствовать осмотру. При необходимости выполняли тщательный туалет наружного слухового прохода или инструментальным методом, или с помощью промывания теплым стерильным 0,9% физиологическим раствором. Возобновляли осмотр через 10-15 минут, так как барабанная перепонка у детей быстро меняет свой цвет при беспокойстве, плаче, а так же при манипуляциях, проводимых в наружном слуховом проходе, что может быть причиной гипердиагностики среднего отита.

В зависимости от ширины слухового прохода выбирали ушную воронку. Ушную раковину смещали (у новорожденных и детей до 1 года книзу и кзади, после года кверху и кзади) для выпрямления слухового прохода и улучшения обзора.

Обычный отоскоп держали горизонтально, как карандаш, между большим и средним пальцами, указательным пальцем придерживали аппарат. В отличие от обычного отоскопа цифровой видеоотоскоп держали вертикально, фиксируя с одной стороны средним и указательным, а с другой - большим пальцами. При необходимости, в ладонь этой же руки брали грушу для пневматического обследования. Пневмоотоскопия давала возможность оценить подвижность барабанной перепонки. К отоскопу или цифровому видеоотоскопу присоединяли воронку с резиновым наконечником, хорошо подходящую к наружному слуховому проходу, тем самым обеспечивали герметичность между наружным слуховым проходом и внутренней частью аппарата. Грушу для пневматической отоскопии подсоединяли к головке отоскопа или цифрового видеоотоскопа. Сдавливание этой груши повышало давление в наружном слуховом проходе, вызывая движение барабанной перепонки. При цифровой видеоотоскопии это движение наблюдали на мониторе, а при использовании обычного отоскопа - в окне отоскопа.

Так же для диагностики заболеваний среднего уха нами были использованы жесткие эндоскопы со световолоконной оптикой фирмы «Karl Storz» (Германия) (рис.3) и операционный микроскоп фирмы Carl Zeiss OPMI Sensera (рис.4).

 есткий эндоскоп фирмы перационный микроскоп «Karl Storz»-2  есткий эндоскоп фирмы перационный микроскоп «Karl Storz»-3

Рис.3 Жесткий эндоскоп фирмы Рис.4 Операционный микроскоп

«Karl Storz» (Германия) с ограни- фирмы Carl Zeiss OPMI Sensera

чителем

При использовании жестких эндоскопов (отоэндоскопии) особое внимание

уделяли фиксации головы обследуемого. Беспокойным и детям младшего возраста (до 3 лет) такой метод отоскопии выполняли в условиях общей анестезии.

Для начального осмотра применяли эндоскоп с торцевой оптикой (0). При отоэндоскопии левого уха эндоскоп фиксировали между 1,2,3 пальцами левой руки, а свободные 4,5 пальцы упирались в область левого височно-нижнечелюстного сустава с целью предотвращения соскакивания эндоскопа вглубь наружного слухового прохода. Правой рукой оттягивали ушную раковину для выпрямления слухового прохода. Для осмотра правого уха эндоскоп держали аналогично в правой руке, а левой оттягивали ушную раковину. Рабочий конец эндоскопа вводили в наружный слуховой проход не более чем на 0,5 см. Затем, под контролем видеоизображения проводили эндоскоп как можно ближе к барабанной перепонке. При манипуляции следили, чтобы эндоскоп не касался кожи наружного слухового прохода для избежания травмы и болевой реакции со стороны пациента. При подозрении на наличие глубоких ретракционных карманов, холестеатомы, эпитимпанита, скрытых участков при осмотре 0 оптикой аналогично использовали эндоскоп с углом зрения 30.

При отоскопии с помощью операционного микроскопа (отомикроскопии) необходимо, что бы пациент лежал неподвижно на боку. В противном случае невозможно было настроить аппарат. У беспокойных детей и малышей данный вид обследования проводили лишь в условиях общей анестезии. При отомикроскопии использовали ушную воронку, подходящую по размеру слухового прохода ребенка.

При отоскопии анализировали следующие признаки: цвет барабанной перепонки; наличие опознавательных контуров; выбухание барабанной перепонки; наличие перфорации и место ее локализации; подвижность барабанной перепонки или ее остатков при пробе Вальсальвы, Тойнби и пневмоотосокпии, состояние барабанной перепонки (наличие ретракционных карманов, втяжения, участков утолщения и атрофии, спаянность с медиальной стенкой); наличие патологического содержимого за барабанной перепонкой и его характер; состояние слизистой оболочки барабанной полости (наличие грануляций, холестеатомы, рубцов).





Детям с шестимесячного возраста после предварительной отоскопии для объективной оценки состояния среднего уха проводили тимпанометрию с использованием импедансометра Interacoustics AT 235 h (Дания).

При статистической обработке данных использовали программные средства Microsoft Exel 2007 и Statistica 7.0.

Результаты исследований и их обсуждение

На основании результатов обследования 289 детей с заболеванием среднего уха цифровым видеоотоскопом установлена локализация процесса. Двустороннее поражение среднего уха диагностировали у 158 детей (54,7%), одностороннее - у 131 ребенка (45,3%). Причем, у детей старшей возрастной группы (с 11 до 17 лет) чаще встречалось одностороннее поражение среднего уха (62,5%).

При анализе частоты встречаемости заболеваний среднего уха замечено, что значительную часть у всех обследуемых нами детей занимал ОСО и ЭСО, с возрастом увеличивалась доля хронической патологии среднего уха (диаграмма 1).

Диаграмма 1. Распределение заболеваний среднего уха, выявленных с помощью цифровой видеоотоскопии в разных возрастных группах детей

Данные отоскопической картины у наблюдаемых нами новорожденных детей с ОСО показали, что чаще всего при катаральном воспалении среднего уха наблюдалась гиперемия верхних отделов барабанной перепонки в 77,3% случаев (17 ушей), что, по мнению многих авторов, является характерным для средних отитов в данной возрастной группе. Так же часто встречалась нечеткость\отсутствие опознавательных контуров (в 72,7% случаев,16 ушей) и нарушение подвижности барабанной перепонки, выявленная при пневмоотоскопии (в 68,2% случаев, 15 ушей). Гиперемия всей барабанной перепонки была отмечена в 22,7 % случаев (5 ушей).

При гнойном ОСО у детей этой возрастной группы всегда выявляли нарушение подвижности, нечеткость\отсутствие опознавательных контуров барабанной перепонки. В 72,7% случаев (8 ушей) встречали гиперемию всей барабанной перепонки, гиперемию верхних отделов в 27,3% случаев (3 уха). Перфорацию визуализировали в 45,5% случаев (5 ушей), с такой же частотой диагностировали патологическое содержимое за барабанной перепонкой. Выбухание перепонки определяли в 27,3% случаев (3 уха).

У детей грудного возраста при катаральном ОСО чаще всего обнаруживали нечеткость\отсутствие опознавательных контуров барабанной перепонки (75,8%-25 ушей), затем, по частоте выявляемости следовала гиперемия верхних отделов перепонки (60,6%-20 ушей), нарушение подвижности (54,5%-18 ушей) и гиперемия всей барабанной перепонки (39,4%-13 ушей).

При гнойном ОСО у грудных детей так же как у новорожденных детей всегда определяли нарушение подвижности и нечеткость\отсутствие опознавательных контуров барабанной перепонки. Гиперемия всей барабанной перепонки выявлена нами в 71,8% (28 ушей), гиперемия эпитимпанума в 30,8% случаев (11 ушей). Выбухание барабанной перепонки отмечали в 64,1% случаев (25 ушей). Наличие перфорации определяли в чуть меньше половины случаев (48,7% - 19 ушей), а патологическое содержимое за перепонкой у 61,5% (24 уха) обследуемых единиц с гнойным ОСО.

При обследовании детей мы сравнили информативность обычной отоскопии и цифровой видеоотоскопии. Под термином информативность мы понимаем возможность визуализировать изменения барабанной перепонки.

Количественно мы ее оценивали в процентном соотношении детей с выявленной патологии при обследовании среднего уха цифровым видеоотоскопом и обычным отоскопом. Результаты, полученные с помощью цифровой видеоотоскопии, были приняты за 100%.

У детей старших возрастных групп (с 7 лет) диагностика ОСО обычным отоскопом не представляла сложности, что нельзя сказать о детях в младших возрастных группах. К 7 годам информативность обычной отоскопии равна информативности цифровой видеоотосокпии по всем признакам ОСО кроме определения подвижности барабанной перепонки.

Информативность исследования уха при помощи отоскопа на предмет определения гиперемии верхних отделов барабанной перепонки повышалась в зависимости от возраста ребенка от 65% - у новорожденных детей к 100% -у детей после 3 лет. Гиперемия всей барабанной перепонки легко определялась при обычной отоскопии во всех возрастных группах детей.

При исследовании опознавательных контуров барабанной перепонки нечеткость или их отсутствие удавалось обнаружить с помощью отоскопа у 85,2% новорожденных и у 94,7% детей грудного возраста. Лишь у пациентов с года информативность двух методов по данному признаку была одинаковая.

Важным этапом обследования больных с заболеванием среднего уха является определение подвижности барабанной перепонки. Цифровая видеоотоскопия, как показало наше исследование, является гораздо более информативным методом. Даже в самой старшей возрастной группе детей информативность обычной отоскопии по данному признаку не превышала 83,3%.

Выбухание барабанной перепонки, по нашим наблюдениям, в 100% случаев обнаруживалась при использовании отоскопа лишь у детей с младшего школьного периода (с 7лет). До этого возраста информативность отоскопа составляла: у новорожденных – 33,3%; у детей грудного возраста – 57,7%; у пациентов раннего возраста (от 1 года до 3 лет) -78,3%; с 3 до 7 лет- 89,7%. При этом диагностика буллезного среднего отита не представляла сложности даже у детей младших возрастных групп.

Наличие перфорации барабанной перепонки при ОСО у новорожденных детей выявляли отоскопом только в 40% случаев. Затем информативность отоскопа по данному признаку возрастала (от 1 месяца до 1 года - 73,7%, от 1 года до 3 лет -77,8%, от 3 лет до 7 лет - 92,3%) и с 7 лет не уступала цифровой видеоотоскопии.

Патологическое содержимое за барабанной перепонкой в случае ОСО является важным отоскопическим признаком и показанием к парацентезу. При ЭСО часто нет ярких клинических проявлений, и данная находка служит поводом к началу лечения ребенка. В наших наблюдениях у новорожденных детей этот признак можно было увидеть только при цифровой видеоотоскопии. Лишь при обследовании детей младшего школьного возраста диагностическая значимость двух методов совпадали.

Так же во время динамического наблюдения за течением ОСО является важным оценка состоятельности парацентезного отверстия (или самопроизвольной перфорации) и адекватности оттока гнойного отделяемого из барабанной полости. Цифровая видеоотоскопия давала в полной мере оценить данные параметры, что при обычной отоскопии было проблематично, особенно у новорожденных и грудных детей.

Мы эффективно использовали цифровую видеоотосопию для динамического наблюдения детей после постановки тимпаностомической трубки при ЭСО и ОСО. Цифровая видеоотоскопия позволяла оценить дренажную функцию поставленного шунта во всех возрастных группах детей, что затруднительно при обычной отоскопии.

При диагностике хронической патологии среднего уха возникали трудности даже у детей старших возрастных групп. Лишь по некоторым отоскопическим признакам информативность обычной отоскопии совпадала с информативностью цифровой видеоотоскопии.

Так, при наличии у ребенка мезотимпанита разница в информативности двух методов не замечена. Что нельзя сказать о диагностике эпитимпанита. Информативность отоскопа при этом заболевании не превышала 66,7% во всех возрастных группах.

Цифровая видеоотоскопия оказала большую помощь при диагностике негнойных заболеваний среднего уха. Информативность обычной отоскопии при данной патологии не превышала 50%. При посттравматических перфорациях барабанной перепонки этот метод в отличие от обычной отоскопии давал достаточно информации для решения вопроса о дальнейшей тактики лечения пациентов и необходимости хирургического закрытия дефекта.

Анализ результатов исследования позволил сформулировать показания для цифровой видеоотоскопии:

  • Первичный (базовый) осмотр барабанной перепонки у детей до 7 лет.
  • Осмотр при неясных, спорных случаях и при подозрении на хроническую патологию среднего уха у детей после семилетнего возраста.
  • Динамическое наблюдение детей всех возрастных групп после постановки тимпаностомической трубки при ЭСО и ОСО.
  • Осмотр посттравматических повреждений барабанной перепонки.

Таким образом, метод цифровой видеоотоскопии позволяет визуализировать даже минимальные изменения барабанной перепонки, являясь информативным, неинвазивным, безопасным и нетрудоемким. Обследование возможно легко записать на цифровые носители, ретроспективно оценивать изменения в среднем ухе сразу несколькими специалистами без присутствия пациента, сравнивать отоскопическую картину на разных этапах лечения.

Цифровая видеоотоскопия как и любой другой метод диагностики имеет и свои недостатки:

  • Не всегда возможно осмотреть отдел барабанной перепонки, который скрывается за изгибом или воспалительными изменениями наружного слухового прохода.
  • Невозможно заглянуть в барабанную полость и оценить ее состояние при наличии перфорации в барабанной перепонке.
  • Затруднительно проводить лечебно-диагностические манипуляции в наружном слуховом проходе и на барабанной перепонке под контролем данного метода.

Для диагностики заболеваний среднего уха в работе так же использовали регидные эндоскопы со световолоконной оптикой. Данным методом нами было обследовано 64 ребенка (94 уха) с 3 лет до 17 лет. Отоэндоскопию мы использовали с 3-х летнего возраста при ОСО. Данный способ диагностики у маленьких детей при подозрении на острую патологию среднего уха не оправдан, так как далеко не всегда ребенок адекватно реагирует на осмотр, что может стать причиной травматизации наружного слухового прохода и барабанной перепонки торцом эндоскопа.

Мы эффективно использовали отоэндоскопию при подозрении на адгезивный процесс в среднем ухе. Иногда бывает трудно без сильного увеличения и приближения в непосредственную близость к зоне осмотра определить наличие или отсутствие перфорации у больных с адгезивным отитом и образовавшейся однослойной мембраной. Региднооптический осмотр уха позволял в ряде случаев выявить перфорации барабанной перепонки, необозримые при обычной отоскопии и даже при цифровой видеоотоскопии. Так, перфорации могут прикрываться изгибом или воспалительными изменениями наружного слухового прохода. При начальных проявлениях эпитимпанита, отоэндоскопия давала возможность в ряде случаев убедительно верифицировать диагноз, при крупных дефектах - осмотреть тимпанальное устье слуховой трубы, овальные и круглые окна, слуховые косточки, промонториальную стенку. После радикальной операции на среднем ухе эндоскопы позволяли детально осмотреть полость и оценить результат хирургического вмешательства, характер и степень эпитализации, выявить грануляции. Важным достоинством этого метода являлась возможность контролировать проведение некоторых манипуляций на барабанной перепонке и в слуховом проходе, например шунтирование, взятие биопсии, удаление полипов.

В результате работы были определены показания к отоэндоскопии, это:



Pages:     | 1 || 3 |
 




Похожие работы:







 
2013 www.деньсилы.рф - «МЕДИЦИНА-ЛЕЧЕНИЕ-ОЗДОРОВЛЕНИЕ»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.