WWW.ДЕНЬСИЛЫ.РФ

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Медицина

 

Pages:     | 1 | 2 ||

Клинико-патофизиологические характеристики головных болей, вызванных избыточным приемом лекарственных препаратов

-- [ Страница 3 ] --

*достоверные отличия между группами с ХМ и с ХГБН, р<0,05.

Полученные нами данные свидетельствуют о том, что у пациентов с ЛИГБ вне зависимости от типа первичной ГБ отмечаются процессы дисгабитуации и нарушения корковой возбудимости.

При анализе нейрофизиологических характеристик в зависимости от типа ГБ в группе ХЕГБбА достоверных отличий получено не было. Следует отметить, что в группе ЛИГБ не было получено значимых отличий по нейрофизиологическим характеристикам в зависимости от типа ГБ, а в группе ХЕГБ отмечается лишь тенденция к достоверности. Эти данные свидетельствуют о том, что при злоупотреблении анальгетиками независимо от типа первичной ГБ происходят сходные нарушения корковой реактивности: повышение возбудимости корковых отделов со снижением габитуации.

2. Клинические и нейропсихологические особенности течения периода отмены у пациентов с ЛИГБ. Ежедневно оценивался период после отмены абузусного препарата. Из 45 человек одномоментно (ОО) удалось отменить абузусный препарат у 33 пациентов (27 с ХМА и 6 с ХГБНА), постепенная отмена (ПО) проводилась у 12 человек (3 с ХМА и 9 с ХГБНА). Таким образом, у 63% пациентов с ХГБНА и у 25% пациентов с ХМА не удалось отменить абузусный препарат одномоментно на фоне терапии.

  1. Течение периода отмены в зависимости от типа отмены. Проведен анализ анамнестических и клинических характеристик пациентов, попавших в группы ОО и ПО. Достоверных отличий по клинико-психологическим особенностям получено не было. Оценивался период 10 дней после отмены абузусного препарата.

Проведен анализ динамики ГБ и сопутствующих симптомов в зависимости от типа отмены. При оценке интенсивности ГБ получены достоверные отличия в группах ОО и ПО со 2-го по 7-й день отмены (0,01<p<0,05). Отмечалось некоторое увеличение интенсивности ГБ в группе ОО начиная с 7-8 дня отмены. При анализе динамики фото-,фоно- и осмофобии достоверных отличий получено не было, однако отмечалось увеличение их интенсивности начиная с 6-8 дня отмены, что свидетельствуют о более выраженной реактивности головного мозга в целом в группе ОО, особенно с 6-8 дня отмены.

  1. Течение периода отмены в зависимости от типа первичной головной боли. В зависимости от типа первичной головной боли (мигрень или головная боль напряжения) получены достоверные различия по интенсивности ГБ (6,3±1,2 и 3,89 ±2,2, соответственно, р=0,04) и по количеству дней ГБ за период отмены (10 дней). (3,2±2,0 и 5,1±1,1, соответственно, р=0,03). У большинства пациентов с ХМА (67%) отмечались приступы мигренозной ГБ, также имелась фоновая головная боль, которая имела следующие характеристики: двусторонняя, распирающая, средней интенсивности (4-5 баллов по ВАШ), сопровождалась умеренной фоно, фото и осмофобией. У 33% с ХМА отмечалась только фоновая головная боль. У пациентов с ХГБНА отмечалась преимущественно распирающая, давящая головная боль. При анализе неврологического статуса обращало внимание наличие тактильной аллодинии в зоне боли в межприступный период у 75% пациентов с ХМА. На фоне отмены абузусного препарата у пациентов с ХМА в 68% случаев интенсивность ГБ снижалась начиная с 1-2 дня лечения, причем у 75% на 7-8 день возникал приступ мигрени, а у пациентов с ХГБНА улучшение наступало с 4-5 дня отмены. У 45% пациентов с ЛИГБ начиная с 5-7 дня лечения регрессировали ночные головные боли, уменьшилась выраженность головной боли.
  2. Нейрофизиологические особенности течения периода отмены. При анализе различий амплитуд при ОО и ПО достоверных отличий не получено, однако амплитуды при ОО были выше, чем при ПО. Индекс габитуации при ОО сопоставим с нормой (~12%), а при ПО составил 6,7%, что свидетельствует о дефиците габитуации. Учитывая эти данные, можно предположить, что у пациентов с более высокими амплитудами отмечаются исходно менее выраженные нарушения корковой реактивности, что проявляется повышением средней амплитуды на фоне отмены «виновного» препарата и индексом габитуации, близким к таковому у здоровых лиц. У пациентов второй группы имеется более выраженная лекарственная зависимость по ЛОЗ и, соответственно, такие пациенты принимают большее количество анальгетиков и имеют более выраженные нарушения корковой возбудимости, что проявляется снижением габитуации.
  1. Проспективное исследование.

Исследование показало, что решающим этапом в выявлении пациентов с рецидивом абузуса является 2х месячный период: пациенты, прекратившие прием «виновных» препаратов через 2 месяца не имели рецидива ЛИГБ в течение 12 месяцев наблюдения, а пациенты продолжившие прием «виновных» препаратов через 2 месяца не имели ремиссии ЛИГБ ни через 6, ни через 12 месяцев наблюдения.

Анализ исходных клинических характеристик в зависимости от паттерна ГБ через 12 месяцев достоверных отличий между группами ЛИГБ, ХГБ и ЭГБ не выявил. Выявлены достоверные отличия по выраженности лекарственной зависимости у пациентов с рецидивом и с ремиссией ЛИГБ через год наблюдения при ответе на вопрос об особом способе приема анальгетиков (0,8±0,3 против 05,±0,3, р=0,02).

При анализе исходных нейрофизиологических параметров пациентов независимо от типа первичной ГБ (мигрень или ГБН) получены достоверные отличия между группами ЭГБ и ЛИГБ, сформировавшихся из группы ЛИГБ через 12 месяцев после начала лечения, по средней амплитуде исходно (11,1±2,1 и 4,9±1,2, р=0,049) и в период отмены (10,6±1,8 и 5,9±1,4, р=0,016) и по индексу габитуации исходно (9,9±1,7 и 4,2±0,7, р=0,02) и в период отмены (10,6±1,8 и 5,9±1,4, р=0,026). Получены достоверные отличия между ХГБ и ЛИГБ в период отмены по величине индекса габитуации (12,9±3,2 и 5,6±1,9, р =0,043).

Таблица 2. Анализ исходных нейрофизиологических характеристик пациентов группы ЛИГБ в зависимости от паттерна ГБ через 12 месяцев.

Характеристики ЛИГБ(n=5) ХГБ(n=5) ЭГБ(n=14)
Средняя амплитуда N75-P100, фон, мкВ 4,9±1,2 6,5±2,6 11,1±2,1*
Индекс габитуации, фон,% 4,2±0,7 4,2±2,96 9,9±1,7*
Средняя амплитуда N75-P100, отмена, мкВ 5,9±1,4 8,8±4,3 10,6±1,8*
Индекс габитуации, отмена, % 5,6±1,9 12,9±3,2** 10,3±1,7*




*достоверные отличия между ЛИГБ и ЭГБ, р<0,05,

**достоверные отличия между ЛИГБ и ХГБ, р<0,05.

В целом, у пациентов, продолживших прием анальгетиков через 12 месяцев наблюдения, отмечались исходно более низкие амплитуды ЗВП и индекс габитуации по сравнению как с ЭГБ, так и хроническими ГБ. Такие пациенты имели исходно более выраженные нарушения корковой возбудимости как в фоне, так и в период отмены. Вероятно, рефрактерное течение ЛИГБ и нарушение корковой возбудимости имеют общие механизмы. При анализе нейрофизиологических характеристик пациентов группы ХЕГБ достоверных отличий между ЭГБ и хроническим ГБ получено не было.

При анализе спектра принимаемых анальгетиков оказалось, что 100% пациентов, имеющих ЛИГБ или ХГБ через 12 месяцев, принимали анальгетики, содержащие и барбитураты и кодеин (чаще всего седалгин), пациенты с ЭГБ принимали барбитуратсодержащие анальгетики в 56% случаев.

Через 12 месяцев после ОО ЛИГБ сохранялись в 24% случаев, после ПО – 65% случаев. Хронический паттерн ГБ после ОО сохранялся в 37% случаев, после ПО – в 79%. Следует отметить, что у некоторых пациентов с рецидивом ЛИГБ через 12 месяцев отмечались ремиссии на фоне коррекции терапии в течение года, однако они были непродолжительны. Таким образом, невозможность отменить абузусный препарат является одним из факторов риска персистенции хронического паттерна ГБ через 12 месяцев. Этот факт подтверждается данными регрессионного анализа

Таким образом, предикторами возврата к эпизодическому паттерну ГБ являются исходно низкая интенсивность ГБ, небольшое количество доз анальгетика в день, отсутствие выраженной лекарственной зависимости, выраженной депрессии. Предикторами персистенции хронического паттерна ГБ в не зависимости от наличия абузуса являются исходные большая длительность и интенсивность ГБ. Предикторами рецидива ЛИГБ являются невозможность проведения ОО «виновного» препарата, длительное течение заболевания, ранний возраст дебюта, выраженные коморбидные нарушения (депрессия и тревога), прием комбинированных анальгетиков, особенно с БРБ.

Заключение.

Наше исследование показало, что ЛИГБ является нередким заболеванием в неврологическом стационаре – 64% пациентов, имеющих ХЕГБ, злоупотребляют приемом анальгетиков. С помощью детального нейропсихологического исследования выявлено, что пациенты с ЛИГБ – это самостоятельная категория пациентов, имеющих выраженные коморбидные нарушения в виде депрессии, тревоги, нарушения сна, лекарственную зависимость и, наконец, выраженное снижение качества жизни.

При анализе спектра злоупотребления выявлено, что 88% пациентов злоупотребляют комбинированными анальгетиками, имеющими в составе кодеин, опиоиды и барбитураты. Показано, что преимущественное использование препаратов, содержащих барбитураты, приводит к невозможности проведения адекватной отмены абузусного препарата в условиях стационара, что является одним из предикторов неблагоприятного прогноза у таких пациентов.

Впервые был детально исследован период отмены в зависимости от способа отмены абузусного препарата. Полученные нами данные позволили выделить предикторы успешности терапии. Нами произведен детальный анализ возможного влияния состава комбинированного анальгетика на течение периода отмены, а также течение периода отмены в зависимости от способа отмены, типа исходной головной боли.

Согласно классификации, предложенной J. Saper и A. Lake, ЛИГБ делятся на 2 типа – простые и комплексные, наши пациенты относятся преимущественно ко 2 типу (комплексные ЛИГБ). Однако исследуемая группа пациентов неоднородна. Уже до начала лечения по выявленным факторам можно предположить выздоровление или высокую вероятность рецидива. Обобщая, можно сделать вывод о наличии двух типов комплексных ЛИГБ. К I типу относятся пациенты преимущественно с ХМ, с небольшой длительностью заболевания, не принимающие комбинированные анальгетики с БРБ. Ко II типу относятся пациенты с тяжелым течением ХГБН и/или ХМ, имеющие выраженную психиатрическую коморбидность (депрессия, тревога, обсессивно-компульсивные расстройства), злоупотребляющие приемом комбинированных анальгетиков с БРБ, наличием предшествующего опыта неэффективности или недостаточной эффективности курсов проводимой профилактической терапии. Результаты нейрофизиологического исследования (исходные отличия пациентов, имеющих различный паттерн ГБ через 12 месяцев наблюдения и отличия, полученные при анализе ОО и ПО) подтверждают предположение о клинической и патофизиологической гетерогенности ЛИГБ. Полученные нами данные имеют важное практическое значение для определения тактики лечения и оценки прогноза заболевания.

Выводы.

              1. В России большая часть пациентов (89%) с ЛИГБ злоупотребляет приемом комбинированных анальгетиков, содержащих БРБ и/или кодеин. Пациенты данной группы принимаю достоверно большее число таблеток анальгетиков в день с развитием подтвержденной лекарственной зависимости, что доказывает необходимость контроля над использованием комбинированных обезболивающих препаратов.
              2. ЛИГБ при избыточном приеме комбинированных анальгетиков – тяжелое клиническое состояние, характеризующееся: высокой частотой и интенсивностью головной боли и сопутствующих симптомов (фото- и фонофобия), длительным анамнезом ГБ, максимальным, среди пациентов с ХЕГБ, уровнем психоэмоциональных расстройств, лекарственной зависимости, нарушений сна и дефицита качества жизни.
              3. При формировании ХГБН на фоне злоупотребления анальгетиками отмечается латерализация боли с нарастанием интенсивности, появлением тошноты и характерных для мигрени сопутствующих симптомов (фото-, фоно и осмофобии). У пациентов с ХМ при избыточном приеме обезболивающих препаратов стираются типичные мигренозные черты, ГБ часто принимает диффузный, распирающий характер, уменьшается выраженность сопутствующих симптомов. По причине схожести клинико-психологических характеристик ЛИГБ у пациентов с ХМ и ХГБН дифференцирование типа первичной ГБ на момент злоупотребления анальгетиками вызывает значительные трудности и не являются определяющими для выбора тактики лечения.
              4. При проспективном наблюдении выявлено, что пациенты с ХМ характеризуются ранним началом злоупотребления анальгетиками, и составляют достоверно большую часть группы ЛИГБ, что может указывать на схожесть патогенетических механизмов мигрени и ЛИГБ.
              5. Период отмены протекает значительно легче у пациентов с одномоментной отменой абузусного препарата: достоверно меньше дней головной боли и ниже интенсивность ГБ и сопутствующих симптомов. Постепенная отмена является предиктором неблагоприятного течения ЛИГБ и рецидива заболевания в течение 1 года. Полученные данные позволяют рекомендовать одномоментную отмену анальгетиков у пациентов с ЛИГБ как один из наиболее эффективных методов терапии, как при краткосрочном, так и при долгосрочном прогнозе.
              6. Нейрофизиологические характеристики пациентов с ЛИГБ отличаются от группы ХЕГБбА и группы контроля по данным ЗВП-ШП с исследованием габитуации: снижение индекса габитуации и увеличение общей амплитуды N75/P100 при ЛИГБ в сравнении с ХЕГБбА; что свидетельствует об относительной специфичности изменений корковой возбудимости и в потенцировании центральной сенситизации длительным избыточным употреблением комбинированных анальгетиков.
              7. Предикторами возврата к эпизодическому паттерну ГБ являются исходно низкая интенсивность ГБ, небольшое количество доз анальгетика в день, отсутствие выраженной лекарственной зависимости, выраженной депрессии. Маркерами рецидива ЛИГБ являются невозможность проведения ОО «виновного» препарата, длительное течение заболевания, ранний возраст дебюта, выраженные коморбидные нарушения (депрессия и тревога), прием комбинированных анальгетиков, содержащих барбитураты.
              8. Анализ пациентов с ЛИГБ показал их клиническую неоднородность с наличием, по крайней мере, 2 подтипов больных. I тип включает лиц с ЛИГБ без лекарственной зависимости и злоупотребления комбинированными препаратами, содержащими барбитураты и/или кодеин, с низкой выраженностью коморбидной психиатрической патологии, с высокой эффективностью профилактической терапии и благоприятным прогнозом лечения. Ко второму подтипу можно отнести пациентов с ЛИГБ с выраженными коморбидными психиатрическими расстройствами (депрессия, тревога), злоупотреблением анальгетиками, содержащими барбитураты, лекарственной зависимостью, низкой эффективностью профилактической терапии и высоким риском рецидива заболевания.

Практические рекомендации.

  1. Для определения дифференцированной и эффективной стратегии терапии в клинической практике необходимо выделять два типа ЛИГБ: 1й тип ЛИГБ без лекарственной зависимости и коморбидной психиатрической патологии, 2й тип – ЛИГБ с выраженными коморбидными психиатрическими расстройствами (депрессия, тревога), злоупотреблением анальгетиками, содержащими барбитураты и лекарственной зависимостью.
  2. В группы риска развития рецидива и персистирования ЛИГБ входят пациенты, принимающие комбинированные анальгетики, имеющие длительный болевой анамнез, с постепенной отменой «абузусного» препарата, выраженными коморбидными нарушениями (депрессия, тревога) и высоким уровнем лекарственной зависимости. Особое внимание следует уделить

    Pages:     | 1 | 2 ||
     




Похожие работы:







 
2013 www.деньсилы.рф - «МЕДИЦИНА-ЛЕЧЕНИЕ-ОЗДОРОВЛЕНИЕ»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.