WWW.ДЕНЬСИЛЫ.РФ

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Медицина

 


Pages:     | 1 || 3 |

Значение нейродегенеративных и сосудистых факторов в развитии постинсультных когнитивных расстройств

-- [ Страница 2 ] --

Обследованы 120 пациентов, перенесших ишемический инсульт (ИИ) (64 женщины, 56 мужчин), в возрасте от 55 до 85 лет (средний возраст 70,9 ± 7,4 года). Набор больных осуществлялся в период с 2009 по 2011 г. на базе скоропомощного неврологического отделения ГКБ №61, г Москва (база кафедры нервных болезней лечебного факультета ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова). Критерии включения в исследование включали наличие ИИ, отсутствие декомпенсированных соматических и психических заболеваний, а также афазии или выраженных неврологических расстройств, затрудняющих проведение нейропсихологического обследования. Все пациенты, принимавшие участие в исследовании, подписали информированное согласие. Диагноз ИИ устанавливался на основании клинической картины и данных нейровизуализационного исследования. Первым (клинически) инсульт являлся у 55 (45,8%) человек. У 17,5% в анамнезе отмечались ТИА, у 36,7% 1 инсульт или более. У 29,2% пациентов ИИ развивался в бассейне правой внутренней сонной артерии, у 34,9% - в бассейне левой внутренней сонной артерии. В 35,2% случаев ИИ развивался в вертебро-базилярном бассейне (среди них у 12,5% пациентов отмечался инфаркт ствола мозга или мозжечка). Всем пациентам проводилось клинико-неврологическое обследование с количественной оценкой неврологических симптомов по шкале тяжести инсульта NIH-NINDS [Goldstein L.B. et al, 1989]. Выраженность инвалидизации и социальной дезадаптации оценивались с использованием индекса Бартел [Mahoney F.I., Barthel D.W., 1965] и модифицированной шкалы Ренкина [Farrell B. et al, 1991]. У всех пациентов оценивался образовательный статус, наличие сосудистых факторов риска: гипертонической болезни, сахарного диабета, атеросклероза магистральных артерий головы, гиперхолестеринемии, мерцательной аритмии, ишемической болезни сердца, курения, злоупотребления приемом алкоголя в анамнезе. Для оценки вклада цереброваскулярных расстройств в развитие когнитивных нарушений использовалась ишемическая шкала Хачинского [Hachinski V., 1975]. При нейропсихологическом обследовании с качественной и количественной оценкой полученных результатов использовались следующие методы: краткая шкала оценки психического статуса (КШОПС) [Folstein M.F. et al., 1975], батарея тестов для оценки лобной дисфункции (БТЛД) [Dubois В. et al., 2000], тест рисования часов (ТРЧ) [Lezak M.D., 1995], тест вербальных ассоциаций [Lezak M.D., 1983], бостонский тест называния (БТН) [Kaplan E.F. et al., 1978], тест заучивания и воспроизведения 12 слов (ТГБ) [Grober E., Bushke H., 1988], тест последовательного соединения цифр и букв (ТСЦБ) [Gaudino Е.А., 1995; Reitаn R.M., 1958], тест Струпа (ТС) [Stroop J.R., 1935]. В соответствии с критериями, предложенными Яхно Н.Н. [Яхно Н.Н., 2006] по тяжести КР подразделялись на легкие (ЛКР), умеренные (УКР) и тяжелые (ТКР). ТКР диагностировались если: балл по КШОПС составлял менее 25 и/или балл по БТЛД составлял менее 12. УКР диагностировались если балл по КШОПС составлял от 25 до 29 б. и/или по БТЛД от 12 до 17 б. Критерии ЛКР: КШОПС 30 б., БТЛД 18 б. при наличии погрешностей при выполнении прочих нейропсихологических тестов в отсутствии жалоб на расстройства когнитивной сферы или наличие жалоб когнитивного характера в отсутствии каких-либо отклонений при нейропсихологическом тестировании. Когнитивный статус пациентов до инсульта оценивался с использованием Опросника информантов о когнитивном снижении у пожилых (ОИКСП) [Jorm A.F. et al., 1989]. Для оценки других некогнитивных нервно-психических расстройств использовались гериатрическая шкала депрессии (ГШД) [Yesavage J.A. et al., 1983], госпитальная шкала оценки тревоги и депрессии (ГШТД) [Zigmond A.S. et al., 1983] и нейропсихиатрический опросник (НПО) [Cummings J. et al., 1994].

24 пациентам было проведено МРТ исследование головного мозга на аппарате “Simens Magnetom Verio 3T” открытого типа с напряжённостью магнитного поля 3 Тл. Исследование проводилось в режимах Т1 (аксиальная, сагиттальная и фронтальная плоскости), Т2 (аксиальная плоскость) и FLAIR (аксиальная плоскость) с оценкой желудочковой системы (индекс передних рогов, бифронтальный индекс, бикаудатный индекс, индекс тел желудочков), атрофии височных долей (минимальная толщина средней височной извилины, межункальное расстояние) и гиппокампа (по шкале Шелтенса [Scheltens Ph. et al., 1992]), перивентрикулярного и субкортикального лейкоареоза, а также количества постинсультных очагов.

У 30 пациентов проводилось исследование цереброспинальной жидкости с определением концентрации бета-амилоида(1-42) (Абета), общего тау-протеина (Отау) и фосфорилированного тау-протеина 181 (Фтау), исследование крови с определением концентрации эндотелина-1 (ЕТ-1) и предшественника предсердного натрийуретического пептида (проНУП). Исследования проводились при помощи твердофазного иммуноферментного анализа1. При анализе показателей микроциркуляторной дисфункции была использована контрольная группа, включавшая 10 человек (3 мужчины, 7 женщин), сопоставимых с основной популяцией по возрасту, без когнитивных расстройств и некоррегированных сердечнососудистых заболеваний. Кроме того, у данных пациентов был исследован аллельный полиморфизм гена аполипопротеина Е (АпоЕ)2. После определения концентрации маркеров ЦСЖ производился расчет индекса Фтау/Абета [Tapiola T. et al., 2009]. Вывод о наличии сопутствующего нейродегенеративного процесса альцгеймеровского типа делался при Фтау/Абета >0,0867.

37 пациентов были обследованы повторно через 3 месяца от развития инсульта (средний возраст 71,6 ± 7,3 лет, 21 женщина, 16 мужчин) с оценкой динамики когнитивных и некогнитивных нервно-психических расстройств. Исследованные в динамике пациенты были сопоставимы с основной популяцией по возрасту, полу, уровню образования и тяжести когнитивных расстройств.





Статистическая обработка данных с использованием параметрических и непараметрических методов проводилась с помощью программного пакета SPSS v.17.0.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Анализ данных клинического и нейропсихологического обследования в остром периоде инсульта

Тяжесть инсульта по шкале NIH-NINDS составляла от 1 до 12 б. (в среднем 4,9 ± 2,9 б.). В соответствии с индексом социальной дезадаптации Бартел у 95,8% пациентов зависимость от окружающих была легкой или умеренно выраженной (>60 б), средний балл индекса Бартел составил 88,9± 12,8. Выраженность инвалидизации по шкале Ренкина у 43,3% пациентов соответствовала 1 ст., у 35,8% - 2 ст., у 15,8% - 3 ст., 5,0% - 4 ст. Средний балл по шкале Ренкина составил 1,8 ± 0,9. Таким образом, для включенных в исследование пациентов были характерны невысокая тяжесть инсульта при легкой или умеренной инвалидизации.

Данные нейропсихологического исследования

КР той или иной выраженности были выявлены у 96,7% пациентов. Из них у 16,7% были диагностированы ЛКР, у 36,7% УКР, у 56,4% ТКР.

Жалобы на когнитивную сферу активно предъявляли только 65,8% пациентов. Связь между развитием ИИ и нарушениями памяти отметили 66 человек (55,0%). При этом у 55% пациентов с ЛКР, 27,3% пациентов с УКР, и почти 29,6% с ТКР субъективные жалобы когнитивного характера отсутствовали. Отсутствие жалоб когнитивного характера коррелировало с тяжестью КР (r=0,279; p = 0,002), выраженностью дизрегуляторных нарушений (БТЛД, r=-0,273; p = 0,009), апатии (r=0,221; p = 0,015), импульсивности (r=0,236; p = 0,009), злоупотреблением приемом алкоголя в анамнезе (r=0,343; p < 0,001). У пациентов с наличием активных жалоб на нарушения памяти их выраженность коррелировала с тяжестью депрессии по ГШД (r=0,338, p<0,001).

Тяжесть КР в остром периоде инсульта коррелировала с возрастом (r=0,330, p<0,001) и продолжительностью образования в раннем периоде жизни (r=-0,379, p<0,001). КР были достоверно тяжелее при поражении левого полушария (р = 0,02) и при наличии нескольких клинически значимых эпизодов ОНМК в анамнезе (р=0,01). Была установлена корреляция между выраженностью КР в остром периоде инсульта и тяжестью неврологического дефицита по шкале NIH-NINDS (r=0,204, p=0,025), а также выраженностью инвалидизации по шкале Ренкина (r=-0,481, p<0,001) и индексу Бартел (r=0,488, p<0,001). Тяжесть КР коррелировала со следующими неврологическими показателями: псевдобульбарный синдром (r=0,491, p<0,001), гипокинезия (r=0,286, p=0,002) и апраксия ходьбы (r=0,317, p=0,001).

В соответствии с опросником информантов о когнитивном снижении у пожилых наличие КР до развития инсульта можно было предположить у 41,7% пациентов; из них у 17 пациентов (14,2%) выраженность КР соответствовала деменции. Отмечалась взаимосвязь между выраженностью КР в доинсультном периоде и остром периоде инсульта (r=0,524, p<0,001).

Общая характеристика некогнитивных нервно-психических расстройств

Оценка некогнитивных нервно-психических расстройств с использованием нейропсихиатрического опросника показала, что наиболее часто в остром периоде ишемического инсульта встречались нарушения сна (70,8%), эмоциональная лабильность (63,3%), тревога (65,0%), депрессия (58,3%) и апатия (44,2%).

При сопоставлении выраженности некогнитивных НПР с неврологическими расстройствами было установлено, что апатия имела статистически значимую корреляционную связь с выраженностью псевдобульбарного синдрома (r=0,372, р<0,001), гипокинезии (r=0,323, р<0,001) и апраксии ходьбы (r=0,359, р<0,001). Тяжесть КР имела взаимосвязь с выраженностью некогнитивных НПР. Наиболее значимые корреляции отмечались между тяжестью КР и выраженностью апатии (r=0,559, р<0,001) и депрессии (r=0,335, p<0,001).

Анализ пациентов с сопутствующим нейродегенеративным процессом

По данным нейрохимического исследования ЦСЖ с определением индекса Фтау/Абета наличие альцгеймеровского процесса (АП) можно было предположить у 9 (АП+) из 30 обследованных пациентов (30,0%). Группы АП+ и АП- не различались по полу, социальному статусу до инсульта, уровню образования в раннем периоде жизни, сосудистым факторам риска и вредным привычкам, выраженности отдельных неврологических синдромов. Группы АП+ и АП- не имели достоверных отличий по наличию жалоб когнитивного характера, баллу по ишемической шкале Хачинского и выраженности когнитивных расстройств до инсульта. Хотя доля лиц с деменцией до инсульта в группе АП+ была выше, средние баллы по опроснику ОИКСП в группах практически не отличались: (3,6±0,5 б. в группе АП+ против 3,5±0,2 б. в группе АП-, р=0,45). Деменция в доинсультном периоде у пациентов обеих групп имела легкую степень. При обследовании в остром периоде ИИ в группе АП+ ТКР встречались достоверно чаще, чем в группе АП- (р=0,007). У всех пациентов из группы АП+ в остром периоде ишемического инсульта имели место нарушения памяти «гиппокампального типа» в виде дефекта отсроченного воспроизведения и низкой эффективности подсказок в тесте «12 слов». Кроме этого, для данных пациентов были характерны снижение семантической беглости речи, а также меньшая эффективность как семантических, так и фонематических подсказок в Бостонском тесте называния.

Исследование ЦСЖ показало, что в остром периоде ИИ в обеих группах отмечалось существенное увеличение уровня Отау, причем, достоверные различия между группам АП+ и АП- по концентрации Отау отсутствовали. Анализ ликвора пациентов, обследованных в динамике через 3 -6 месяцев от развития инсульта показал снижение концентрации Отау в ЦСЖ вне зависимости от генеза ПИКР с появлением, в то же время, достоверных различий между группами АП+ и АП- по концентрации Отау. Уровень Абета, а также Фтау с течением времени существенно не менялся (табл.1).

Таблица 1. Динамика нейрохимических показателей у пациентов различных нейрохимических групп
Период Показатели Группа Средняя концентрация (пг/мл, М±m) р
2-3 недели от развития инсульта Абета АП+ 446,72±141,13 <0,001
АП- 940,36±159,76
Отау АП+ 824,20±637,70 0,115
АП- 403,59±272,50
Фтау АП+ 65,41±21,41 0,073
АП- 50,66±10,49
3-6 месяцев после развития инсульта Абета АП+ 617,24±126,73 0,002
АП- 925,50±184,43
Отау АП+ 371,40±63,00 0,007
АП- 241,74±121,79
Фтау АП+ 63,08±8,04 0,026
АП- 49,19±17,96


Pages:     | 1 || 3 |
 




Похожие работы:







 
2013 www.деньсилы.рф - «МЕДИЦИНА-ЛЕЧЕНИЕ-ОЗДОРОВЛЕНИЕ»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.