WWW.ДЕНЬСИЛЫ.РФ

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Медицина

 

Pages:     | 1 | 2 ||

Значение нейродегенеративных и сосудистых факторов в развитии постинсультных когнитивных расстройств

-- [ Страница 3 ] --

Исследование маркеров микроциркуляции (про-НУП и ET-1), а также индекса про-НУП/ET-1 не выявило достоверных различий между группами АП+ и АП-. При сопоставлении данных по концентрации маркеров микроциркуляции с контролем отмечались статистически значимые различия по концентрации ЕТ-1, значения которой у больных были выше, чем в группе контроля (0,899±0,530 фмоль/л против 0,470±0,251 фмоль/л; р=0,039). Корреляционный анализ показал, что индекс проНУП/ЕТ-1 коррелировал с тяжестью КР в остром периоде ИИ (r=0,670, р=0,009), в частности с показателями регуляторной дисфункции (БТЛД (r=-0,563, р=0,036), беглость речи (r=-0,551, р=0,041), количество ошибок в тесте Струпа (r=0,617, р=0,025)), а также с выраженностью лейкоареоза по данным МРТ (r=0,578, р=0,03). Исследование показателей микроциркуляторной дисфункции крови через 3 месяца после развития инсульта выявило взаимосвязь величины вазодилататор-вазоконстрикторного индекса с выраженностью дизрегуляторных нарушений (БТЛД: r=-0,477, р=0,045; индекс интерференции в тесте Струп: r=-0,456, р=0,05).

Исследование аллельного полиморфизма АпоЕ показало, что аллель АпоЕ4 в группе АП+ присутствовал у 5 из 9 пациентов, в группе АП- у 5 из 16 пациентов, таким образом, отмечалась тенденция к более высокой частоте носительства АпоЕ4 у пациентов с возможным сопутствующим АП, хотя различия не достигали уровня статистической значимости (р=0,178).

По данным нейровизуализационного исследования группа АП+ характеризовалась достоверно более выраженной атрофией височных долей и гиппокампов. Расширение желудочковой системы было характерно для обеих групп, для пациентов АП- было характерно более значимое расширение передних рогов (табл. 2).

Таблица 2. Сравнение нейровизуализационных показателей у пациентов различных нейрохимических групп (см, М±m)
Нейровизуализационные показатели АП+ АП- р
Индекс передних рогов 0,25±0,02 0,27±0,03 0,013
Бифронтальный индекс 0,22±0,02 0,25±0,02 0,04
Бикаудатный индекс 0,17±0,02 0,18±0,03 0,59
Индекс тел желудочков 0,36±0,01 0,37±0,02 0,203
Мин. толщина средней височной извилины 0,93±0,28 1,56±0,27 0,001
Межункальное расстояние 2,78±0,27 2,45±0,33 0,033
Индекс Шелтенса 3,00±0,82 1,28±0,97 0,001

Кроме того, анализ данных МРТ показал, что в группе АП+ число лиц с повторными инфарктами головного мозга (33,3%) было существенно меньше, чем в группе АП- (89,5%; р=0,002).

2. Динамика когнитивных расстройств через 3 месяца после развития инсульта

Через 3 месяца после развития инсульта отмечалась положительная динамика тяжести КР (р<0,001). Из 14 пациентов с УКР – у 5 человек при обследовании в динамике КР соответствовали легким. Из 19 пациентов с ТКР, наличие деменции через 3 месяца после развития инсульта отмечено у 13 человек. Нарастание общей выраженности когнитивных расстройств наблюдалось только у одного из пациентов, обследованных в динамике. Тяжесть КР при повторном обследовании коррелировала с тяжестью КР как в остром периоде инсульта (r=0,824, p<0,001), так и в доинсультном периоде (r=0,505, p=0,001). Такая же связь была характерна для различных нейропсихологических показателей: КШОПС (r=0,696, p<0,001), БТЛД (r=0,676, p<0,001), ТРЧ (r=0,655, p<0,001), общий балл в тесте «12 слов» (r=0,673, p<0,001), общий балл в БТН (r=0,824, p<0,001), индекс интерференции в тесте Струп (r=0,409, p=0,015). Статистически значимая положительная динамика (р<0,05) отмечалась со стороны нейродинамических и исполнительных функций (батарея тестов для оценки лобной дисфунции, тест вербальных ассоциаций, тест соединения цифр и букв), зрительно-пространственных показателей (тест рисования часов, число семантических подсказок в Бостонском тесте называния) и памяти (общее число слов в тесте «12 слов») (табл.3).

У пациентов из группы АП+, обследованных в динамике (6 человек), выявлялись тенденции к положительной динамике, характерные для популяции в целом. Однако, статистически достоверными (р<0,05) являлись только изменения со стороны беглости речи и ее номинативной функции.

Таблица 3. Нейропсихологические показатели в остром периоде инсульта и при обследовании в динамике (в баллах, M±m)
Нейропсихологический показатель Срок от развития инсульта Значимость (р)
2-3 недели 3 месяца
БТЛД 12,92±3,30 14,16±2,99 0,005
ТЛА 7,68±3,84 9,24±4,95 0,006
ТКА 10,32±6,12 12,22±6,22 0,008
ТРЧ 6,49±2,96 7,22±2,68 0,038
БТН: неправильно с подсказками 2,78±3,56 1,81±2,27 0,011
БТН: общее число подсказок 5,19±3,71 3,32±3,14 <0,001
ТГБ: общее количество слов 18,19±5,92 19,41±5,95 0,019
ТСЦ 94,90±51,50 69,97±39,49 0,035
БТЛД – батарея тестов для оценки лобной дисфункции, ТЛА – тест литеральных ассоциаций, ТКА – тест категориальных ассоциаций, ТРЧ – тест рисования часов, БТН – бостонский тест называния, ТСЦ – тест последовательного соединения цифр




ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проведенное исследование позволило установить высокую частоту когнитивных расстройств у пациентов, перенесших ишемический инсульт. Анализ зависимости тяжести КР от различных факторов показал, что развитие их определяется не только очаговым постинфарктным повреждением головного мозга и его локализацией, но также исходным, доинсультным состоянием вещества головного мозга. Важными предикторами ПИКР являлись возраст и образование пациентов. Ключевую роль в формировании ПИКР у большинства пациентов играет диффузное поражение глубоких отделов белого вещества головного мозга сосудистой этиологии. Этому соответствует установленная корреляционная связь между тяжестью КР и определенными неврологическими расстройствами (псевдобульбарный синдром, апраксия ходьбы), указывающими на повреждение лобно-подкорковых связей, показателями микроциркуляторной дисфункции (повышенная концентрация эндотелина-1, являющегося вазоконстрикторным агентом), ишемической шкалой Хачинского. Важным фактором ПИКР является высокая распространенность "немых" инфарктов головного мозга.

У трети пациентов, прошедших нейрохимическое обследование, согласно критериям Tapiola T. и соавт. (2009) можно предположить наличие сопутствующего нейродегенеративного процесса, характерного для болезни Альцгеймера (пациенты АП+). Развитие ИИ у данных пациентов сопровождалось более выраженным нарастанием тяжести КР. При этом "немые" инфаркты в группе АП+ встречались достоверно реже, что косвенно свидетельствует о том, что нейродегенеративная патология является частичной морфологической основой развития КР. Использование нейрохимических маркеров нейродегенерации в ЦСЖ позволило установить другие признаки смешанных ПИКР. Во-первых, это особенности нейропсихологического статуса, важнейшим из которых является наличие мнестического дефекта первичного "гиппокампального" типа. Подобные нарушения памяти имели место у всех пациентов АП+, поэтому использование данного метода можно рекомендовать для выделения лиц с потенциальным сопутствующим альцгеймеровским процессом, в том числе как кандидатов для нейрохимического обследования в рамках клинических исследований. Во-вторых, лиц с ПИКР смешанного генеза отличает характерная нейровизуализационная картина в виде атрофии медиальных отделов височных долей и гиппокампов. В отличие от пациентов с повреждением указанных областей головного мозга сосудистого генеза, для пациентов из группы АП+ характерна большая выраженность атрофии, наличие двусторонних изменений. Кроме того, в группе АП+ несколько чаще встречалось носительство аллеля АпоЕ4. Однако, учитывая, что АпоЕ4 относится к факторам риска как БА, так и сосудистой деменции, обнаружение его не позволяет однозначно судить о характере ПИКР. Анализ функционального и нейропсихологического статуса показал, что ПИКР являются независимым фактором инвалидизации пациентов, перенесших ИИ. У пациентов с ПИКР часто отмечались некогнитивные НПР, среди которых наибольшую взаимосвязь с КР имели депрессия и апатия. Около трети пациентов с УКР и ТКР не предъявляли каких-либо жалоб на когнитивную сферу, что как минимум отчасти может быть объяснено сопутствующими эмоциональными и поведенческими расстройствами. Это указывает на необходимость активного выявления как когнитивных, так и некогнитивных НПР у всех лиц, перенесших ишемический инсульт.

Выводы

  1. В остром периоде клинически нетяжелого ишемического инсульта КР отмечаются у 96,7% пациентов. На их развитие, тяжесть и течение влияние оказывают исходное (доинсультное) состояние когнитивного статуса, локализация инфаркта, возраст и продолжительность образования.
  2. Роль сосудистого компонента в развитии ПИКР обусловлена очаговыми постинфарктными изменениями и диффузным поражением белого вещества глубоких отделов головного мозга. Установленная связь между тяжестью КР и псевдобульбарным синдромом и апраксией ходьбы подтверждает роль в развитии КР повреждения белого вещества лобных долей.
  3. У трети больных в развитии ПИКР обнаружена значимая роль нейродегенеративного (альцгеймеровского) процесса, проявляющегося типичными нейропсихологическими характеристиками (нарушения памяти «гиппокампального типа»), нейрохимическими показателями (снижение концентрации Абета, повышение концентрации Фтау) и данными нейровизуализационного исследования (атрофия медиальных отделов височных долей и гиппокампов). Среди таких пациентов чаще встречается носительство гена АпоЕ4.
  4. По данным МРТ у пациентов с ПИКР без сопутствующего альцгеймеровского процесса чаще выявляются «немые» инфаркты головного мозга. Независимо от наличия нейродегенеративного процесса у всех пациентов с ПИКР выявляется расширение желудочковой системы, указывающее на наличие атрофического процесса и коррелирующее с выраженностью КР.
  5. По данным исследования маркеров микроциркуляторной дисфункции, для пациентов с ПИКР, вне зависимости от тяжести КР, характерно преобладание процессов вазоконстрикции. Выраженность вазоконстрикции имеет связь с тяжестью КР, преимущественно с их дизрегуляторной составляющей и выраженностью лейкоареоза по данным МРТ, что указывается на важную роль дисфункции микроциркуляторного русла в формировании ПИКР.
  6. Для пациентов с ПИКР по данным скрининговых шкал в первые 3 месяца от развития инсульта по сравнению с острым периодом характерно наличие положительной динамики КР, вне зависимости от наличия или отсутствия сопутствующего нейродегенеративного процесса.
  7. Для КР, выявляемых после инсульта, характерна ассоциация с некогнитивными нервно-психическими расстройствами, из которых наиболее часто отмечаются нарушения сна, эмоциональная лабильность, тревога, депрессия и апатия. Наибольшую взаимосвязь с тяжестью КР имеет синдром апатии.
  8. КР оказывают выраженное влияние на инвалидизацию и социальную дезадаптацию пациентов после ишемического инсульта независимо от двигательных, речевых и сенсорных расстройств.

Практические рекомендации

  1. У всех больных в остром периоде ишемического инсульта необходимо оценивать когнитивный статус, вне зависимости от жалоб и общего впечатления. Рекомендуемый алгоритм обследования включает:
    1. Оценку доинсультной выраженности КР (ОИКСП)
    2. Оценку текущей выраженности КР (минимальный объем) – КШОПС, БТЛД, ТРЧ.
    3. Оценку выраженности сопутствующих некогнитивных НПР: ГШТД, НПО.
  2. Для выявления лиц с предположительно смешанной нейродегенеративно-сосудистой этиологией КР в условиях обыкновенной врачебной практики высокую информативность имеют
    1. Нейропсихологическое исследование с обязательным проведением теста на запоминание и воспроизведение 12 слов по модифицированной методике Гробера и Бушке;
    2. Нейровизуализационное обследование (МРТ головного мозга) с определением межункального расстояния, минимальной толщины средней височной извилины, степени атрофии гиппокампа по шкале Шелтенса (во фронтальных срезах);

При проведении научных работ по ПИКР и клинических исследований терапии ПИКР дополнительно целесообразно проведение нейрохимического исследования ЦСЖ с определением концентраций Фтау-181 и Абета(1-42), которое может выполняться в остром периоде инсульта.

  1. Всем пациентам с ТКР следует проводить лекарственную терапию когнитивных нарушений. Принимая во внимание данные о возможных нейропротективных свойствах препаратов мемантина, можно думать о целесообразности их назначения у лиц с возможным смешанным характером ПИКР.
  2. Высокая распространенность когнитивных и некогнитивных нервно-психических расстройств, сопровождающихся снижением критики к своему состоянию, требуют обязательного участия в лечебном процессе родственников или прочих ухаживающих лиц, с разъяснением им сути состояния пациента.

СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Чердак М.А., Успенская О.В. Сосудистая деменция // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. - 2010 г. - №1. - С. 30 — 37.
  2. Cherdak M.A., Yakhno N.N. Spectrum of cognitive disorders in stroke patients // J. Neurol. - 2011. - Vol. 258 (Suppl. 1). - S241.
  3. Чердак М.А. Биомаркеры нейродегенерации у больных с постинсультными когнитивными нарушениями // Когнитивные и другие нервно-психические нарушения: Сборник тезисов российско-французской научно-практической конференции. Москва, 22 – 23 и

    Pages:     | 1 | 2 ||
     




Похожие работы:







 
2013 www.деньсилы.рф - «МЕДИЦИНА-ЛЕЧЕНИЕ-ОЗДОРОВЛЕНИЕ»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.