WWW.ДЕНЬСИЛЫ.РФ

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Медицина

 

Pages:   || 2 | 3 | 4 |

Значение вариабельности сердечного ритма при стресс-тесте у больных ишемической болезнью сердца

-- [ Страница 1 ] --

На правах рукописи









ЛЕБЕДЬ ВИКТОРИЯ ГЕННАДЬЕВНА








ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ВАРИАБЕЛЬНОСТИ СЕРДЕЧНОГО РИТМА ПРИ СТРЕСС-ТЕСТЕ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА






14.01.04 внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Махачкала- 2013

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Дагестанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации



Научный руководитель:

доктор медицинских наук, доцент Кудаев Магомед Тагирович



Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Абдуллаев Алигаджи Абдуллаевич, заведующий кафедрой поликлинической терапии, кардиологии и общеврачебной практики ГБОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

доктор медицинских наук, профессор Маянская Светлана Дмитриевна, профессор кафедры кардиологии, рентгенэндоваскулярной и сердечно-сосудистой хирургии ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации



Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Москва)

Защита диссертации состоится 27 июня 2013 г. в 12_часов на заседании диссертационного совета Д 208.025.01 в ГБОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия» МЗ РФ (367000, Республика Дагестан, г. Махачкала, пл. им. В.И.Ленина, 1).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия» МЗ РФ (367000, г. Махачкала, ул. Ш. Алиева, 1).

Автореферат разослан 15 мая 2013 г.

Учёный секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор М.Р.Абдуллаев

Общая характеристика работы

Актуальность темы исследования. В Российской Федерации показатели смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) являются одними из наиболее высоких в мире (Ощепкова Е.В., 2009; Оганов Р.Г. и соавт., 2011). Ишемическая болезнь сердца (ИБС) остается доминирующей по заболеваемости и смертности среди ССЗ и представляет важную медико-социальную проблему (Шальнова С.А., Деев А.Д., 2011). В практической кардиологии для диагностики ИБС предпочтение отдается неинвазивным методикам - различным вариантам стресс-тестов с физической нагрузкой, преимуществом которых является доступность, отсутствие серьезных осложнений, низкая стоимость и возможность многократного повторения (Беленков Ю.Н., 2007; Аронов Д.М., Лупанов В.П., 2009; Рябыкина Г.В., 2010; Kligfield Р., Lauer M., 2006). Мониторно-компьютерный анализ электрокардиограммы (ЭКГ), расширяет возможности стресс-тестов и позволяет определять ряд расчетных параметров (Михайлов В.М., 2008; Kligfield P., 2006; Lehtinen R, 2006., Lauer М., 2008), среди которых следует выделить показатели вариабельности ритма сердца (ВРС). В настоящее время анализ ВРС признан информативным методом количественной оценки вегетативной регуляции сердечного ритма (Баевский Р.М.,1997; Рябыкина Г.В., Соболев А.В., 2000; Флейшман А.Н., 2009; Akselrod, S., 1995; Bigger, J.Т. et al., 2005, Billman G.E., 2011). Вегетативной нервной системе (ВНС) принадлежит важная роль в инициации коронарного атеросклероза и ишемии миокарда, а также в обеспечении компенсаторно-приспособительных реакций в стрессовых ситуациях (Швалев В.Н., 1979; Чазов Е.И., 1999; Шляхто Е.В., 2001; Стрюк Р.И., 2003; Сергиенко И.В. и соавт., 2004; Покровский В.М., 2007; Miyamoto M., 1992; Malliani A., 2002; Coote J.H., 2007; Malpas S., 2010; Schwartz P.J., De Ferrari G.M., 2011). Метод анализа ВРС позволяет анализировать симпато-парасимпатические взаимодействия в сердце и активно используется для оценки вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы (ССС), в том числе при ИБС (Баевский Р.М. и соавт., 2002; Хаютин В.М., Лукошкова Е.В., 2002; Явелов И.С., 2005; Парнес Е.Я. и соавт., 2005; Рябыкина Г.В. и соавт., 2010; Киселев А.Р., Гриднев В.И., 2011; Malliani A., Montano N., 2002; Williamson J.W., 2010). В тоже время типологические варианты вегетативной реактивности у больных с различной степенью поражения коронарного русла на этапах стресс-теста с физической нагрузкой не изучены, не рассмотрена взаимосвязь показателей ВРС с результатами стресс-эхокардиографии (Стресс-ЭхоКГ) и коронароангиографии (КАГ) у больных с коронарным атеросклерозом и кардиальным синдромом Х (КСХ). В отечественной литературе не освещена проблема оценки реактивации ритма сердца в восстановительном периоде стресс-теста с использованием современных методик, отражающих вклад вагусного контроля в процесс реактивации. Таким образом, потенциальные возможности мониторно-компьютерного анализа ВРС при нагрузочном стресс-тесте у больных ИБС в настоящее время не реализованы. Согласно концепции развития системы здравоохранения в РФ до 2020 года, современные научные исследования в области медицины возможны лишь при условии комплексного подхода, основанного на привлечении новых технологических решений. Все это и обосновывает актуальность данного исследования. Работа выполнена по плану НИР ГБОУ ВПО «ДГМА» МЗ РФ. Номер государственной регистрации темы диссертации 01201352874.



Цель исследования. Изучить диагностическую и терапевтическую информативность показателей вариабельности сердечного ритма при стресс-эхокардиографическом тесте с физической нагрузкой в зависимости от степени поражения коронарного русла у больных ишемической болезнью сердца.

Задачи исследования:

  1. Изучить взаимосвязь показателей вариабельности ритма сердца с результатами нагрузочной стресс-эхокардиографии и коронароангиографии у больных с ИБС.
  2. Изучить динамику показателей вариабельности ритма сердца и выделить типы вегетативной реактивности при стресс-эхокардиографии у пациентов с различной степенью коронарной недостаточности.
  3. Оценить вклад пульсурежающей терапии бета-адреноблокаторами в диагностическую ценность анализа вариабельности сердечного ритма.
  4. Оценить возможности нового метода компьютерного анализа процесса реактивации парасимпатической нервной системы, определить типы реактивации и их клинико-диагностическое значение.

Научная новизна. Впервые изучена динамика показателей ВРС на трех этапах нагрузочной стресс-эхокардиографии и выделены с использованием кластерного анализа типы вегетативных реакций на нагрузку. Доказано, что вегетативные соотношения при стресс-тесте с нагрузкой могут быть сведены к двум универсальным типам: симпатическому и парасимпатическому. Показана взаимосвязь степени поражения коронарного русла с типами вегетативной реактивности на физическую нагрузку. Больные с тяжелым стенозирующим поражением коронарных артерий демонстрируют парасимпатический тип вегетативного ответа на нагрузку, при гемодинамически незначимом поражении коронарного русла и кардиальном синдроме Х определяется симпатический тип вегетативных соотношений. Определены взаимосвязи стандартных показателей стресс-эхокардиографической пробы и спектральных показателей ВРС. Выявлено, что признаки индуцированной ишемии - депрессия сегмента ST > 2 мм и нарушение локальной сократимости миокарда коррелируют с парасимпатическим ответом на физическую нагрузку.

Впервые в отечественной практике применен метод количественной оценки активности парасимпатической нервной системы в восстановительном периоде стресс-теста. Разработана методика стратификации оптимального и замедленного типов вагусной реактивации. Продемонстрирована взаимосвязь замедленного типа реактивации с многососудистым стенозированием коронарного русла. Обоснована возможность оценки эффективности ритмурежающей терапии бета-адреноблокаторами по динамике индекса парасимпатической активности в восстановительном периоде стресс-теста с физической нагрузкой.

Практическая значимость. В работе показана информативность оценки вариабельности ритма сердца на коротких участках электрокардиограммы при стресс-тесте с физической нагрузкой.

Определены особенности вегетативного ответа на физическую нагрузку при стресс-эхокардиографии у больных с коронарным стенозированием и кардиальным синдромом Х, позволяющие дифференцировать больных по степени тяжести поражения коронарного русла.

Предложена оценка эффективности ритмурежающей терапии бета-адреноблокаторами по динамике индекса парасимпатической активности в восстановительном периоде стресс-теста с физической нагрузкой.





Основные положения, выносимые на защиту

1. Вегетативные соотношения при стресс-тесте с физической нагрузкой, оцениваемые по спектральным показателям вариабельности ритма сердца, характеризуются двумя типами: с преобладанием симпатических и с преобладанием парасимпатических влияний. При многососудистом поражении коронарного русла доминирует парасимпатический тип, при гемодинамически незначимом поражении коронарного русла и кардиальном синдроме Х – симпатический. Стандартные критерии ишемического ответа при стресс-тесте соотносятся с парасимпатическим типом.

2. В восстановительном периоде стресс-теста оценка реактивации парасимпатической нервной системы позволяет стратифицировать больных по степени тяжести коронарной обструкции и контролировать эффективность терапии бета-адреноблокаторами.

Личное участие соискателя в получении результатов, изложенных в диссертации. Самостоятельно разработан дизайн исследования и комплекс диагностических методов для реализации его задач. Сформированы группы пациентов, определены критерии включения и исключения из исследования. Лично проведены все этапы научной работы, включая полное клиническое обследование больных, организацию и участие в выполнении специальных методов исследования, обобщение результатов исследования, статистическую обработку полученных данных с использованием пакета прикладных программ STATISTICA 6, оформление полученных результатов.

Внедрение результатов исследования в клиническую практику и учебный процесс. Научные положения и практические рекомендации, сформулированные в диссертации, внедрены в практику лечебно-диагностической работы поликлиники УФСБ по Республике Дагестан, ГБУ «Республиканский кардиологический диспансер Министерства здравоохранения Республики Дагестан» г. Махачкала. Материалы исследования используются в учебном процессе на кафедре терапии ФПК и ППС ГБОУ ВПО «ДГМА» МЗ РФ.

Публикация результатов исследования. По материалам диссертации опубликовано 22 печатные работы, из них 5 статей - в журналах, рекомендованных ВАК МОН РФ.

Апробация результатов исследования

Материалы диссертации доложены и обсуждены на: 11-ом конгрессе Российского общества холтеровского мониторирования и неинвазивной электрофизиологии, 4-ом конгрессе «Клиническая электрокардиология» (Великий Новгород, 2010), 14 конгрессе Российского общества холтеровского мониторирования и неинвазивной электрофизиологии (Москва, 2011), V Всероссийском симпозиуме с международным участием «Вариабельность сердечного ритма: теоретические аспекты и практическое применение» (Ижевск, 2011), I-м съезде терапевтов Приволжского федерального округа России (Пермь, 2011), Всероссийской научно-практическая конференция с международным участием «Вариабельность сердечного ритма» (Чебоксары, 2011), межкафедральной научной конференции ГБОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия» МЗ РФ (Махачкала, 2013), заседании Дагестанского терапевтического общества (Махачкала, 2013).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 147 страницах,

состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трех глав собственных данных, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 270 источников, из них 125 отечественных и 155 зарубежных. Диссертация иллюстрирована 42 таблицами, 35 рисунками.

Содержание работы

Материал исследования. Проведено обследование и лечение 135 пациентов в кардиологическом отделении и отделении рентгенхирургических методов диагностики городской клинической больницы №5 г. Нижний Новгород с 2008 по 2011 г.г., в Республиканском кардиологическом диспансере г. Махачкала с 2012 по 2013 г.г. Стратификация на группы проводилась на основании данных КАГ и ишемических изменений во время стресс-ЭхоКГ. Стресс-тест с физической нагрузкой выполнена на велоэргометре в горизонтальном положении с помощью программы «Stress-12-Cardio», которая дает возможность оценить показатели ВРС в течение стресс-теста. Диагноз ИБС устанавливался на основании данных анамнеза, клинической картины, инструментальных методов исследования в соответствии с Национальными рекомендациями по диагностике и лечению стабильной стенокардии (2008). Исследование одобрено этическим комитетом ДГМА. Все исследования проводились в рамках стандартного клинического обследования больных стабильной стенокардией (СС).



Pages:   || 2 | 3 | 4 |
 


Похожие работы:







 
2013 www.деньсилы.рф - «МЕДИЦИНА-ЛЕЧЕНИЕ-ОЗДОРОВЛЕНИЕ»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.