WWW.ДЕНЬСИЛЫ.РФ

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Медицина

 

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 ||

Значение вариабельности сердечного ритма при стресс-тесте у больных ишемической болезнью сердца

-- [ Страница 4 ] --

Сформировано 2 кластера: 1-й кластер - 82 пациента с преобладанием активности симпатического отдела ВНС, 2-й кластер - 39 пациентов с преобладанием активности парасимпатического отдела ВНС (табл.4). Соответственно кластерам выделены симпатико-тонический и парасимпатический типы реакции ВНС на физическую нагрузку. Второй кластер характеризовался меньшей симпатической активностью, чем первый на всех этапах стресс-пробы, а также ее выраженной депрессией на пике нагрузки (рис.1).

 Динамика показателей активности отделов ВНС (LFn, HFn, %) на этапах-0 Динамика показателей активности отделов ВНС (LFn, HFn, %) на этапах-1

Рис. 1. Динамика показателей активности отделов ВНС (LFn, HFn, %) на этапах стресс-теста в 1-м и во 2-м кластерах (1 тип -симпатико-тонический, 2 тип-парасимпатический)

Анализ тяжести поражения КА в кластерах продемонстрировал преобладание 3-х сосудистого поражения КА у пациентов с парасимпатическим типом реактивности ВНС, р = 0,001. Суммарное поражение КА по показателю ОКИ в баллах в 1-м и 2-м кластерах имело достоверные различия и составило 3 балла (0;4) и 7 баллов (4;10), соответственно (р = 0,00). Парасимпатический тип реактивности преобладал у пациентов со значимой депрессией сегмента ST (р = 0,02) и наличием миокардиальных маркеров индуцированной ишемии (НЛС), р = 0,00. По результатам кластерного анализа, объединяющего все этапы стресс-теста, практически все пациенты с КСХ имели симпатико-тонический тип реактивности ВНС. Контрольная группа 2 соответствовала симпатико-тоническому типу, отличаясь от 2-го кластера на всех этапах (р = 0,001-0,00). Реактивность парасимпатического отдела ВНС имела однонаправленный характер с подгр. 1с (КСХ).

Реактивация парасимпатического отдела ВНС в восстановительном периоде стресс-теста

Кластерный анализ показателя вагусной реактивации ритма сердца (RMS) в восстановительном периоде стресс-теста позволил выделить два типа вагусной реактивации: 1-ый тип - оптимальная реактивация (I кластер, 85 чел., прирост RMS - 71,07%); 2-ой тип - замедленная вагусная реактивация (II кластер, 36 чел., прирост RMS - 22,20%), при значении F-критерия = 354,59; р = 0,00. Замедленный тип преобладал при 3-х сосудистом стенозировании (р = 0,005) и у пациентов 1в подгр. с ОКИ > 6 баллов (р = 0,001). В группе КСХ отмечается тенденция к преобладанию 2 типа – замедленной реактивации (р = 0,07). Выявлена обратная корреляции RMS с 3-х сосудистым стенозированием КА (r = -0,25, р = 0,003) и суммарной степенью стенозирования КА по ОКИ (r = -0,18, р = 0,04). Контрольная группа соответствовала оптимальному типу реактивации, имея достоверные отличия от 2-го кластера, р = 0,00. При графическом изображении выделенных кластеров была определена разделяющая их граница, равная приросту RMS - 47% (рис. 2).


 График распределения объектов по кластерам (типам парасимпатической-2

Рис. 2. График распределения объектов по кластерам (типам парасимпатической реактивации) по приросту RMS %

При увеличении RMS меньше, чем на 47%, пациента можно отнести к замедленному типу реактивации парасимпатического отдела ВНС, что позволяет прогнозировать ИБС с распространенным поражением коронарного русла. В контрольной группе пациентов уровень прироста RMS соответствовал 62-74%.

Влияние бета-адреноблокаторов на показатели ВРС во время стресс-пробы

С целью оценки влияния пульсурежающей терапии бета-адреноблокаторами (БАБ) на показатели ВРС на этапах стресс-теста, все пациенты были рандомизированы на две группы: 1-ая группа - пациенты, получавшие БАБ более одного месяца (52 чел.), 2-ая - не получавшие БАБ (32 чел., которым БАБ не назначались до поступления в клинику или по клинической ситуации была возможна их отмена на 48 час.). Использовались БАБ: бисопролол - средняя суточная доза 7,5 мг/сут; метопролола тартрат средняя суточная доза 47,5 мг/сут. По временным показателям ВРС (SDNN, RMSSD) в сравниваемых группах различий не выявлено. В 1-ой гр. (прием БАБ) на I этапе стресс-пробы отмечалась тенденция к снижению симпато-вагального соотношения по показателю LF /HF - 3,5 (2,0;4,9), р = 0,07. На максимально достигнутой нагрузке влияние БАБ нивелируется в результате сложного симпато-парасимпатического взаимодействия, при этом наблюдается снижение величины спектральных показателей. На III этапе стресс-пробы (через 30 сек после нагрузки) у пациентов на фоне БАБ наблюдалось статистически не значимое преобладание активности парасимпатического отдела ВНС по показателю HF - 39,0 мс2 (18,4;107,8), против 19,1 мс2 (5,1;90,1) в группе без БАБ (р1-2 = 0,07). Анализ процесса парасимпатической реактивации в восстановительном периоде стресс-пробы выявил статистически значимо больший прирост вагусной активности ( RMS) в группе пациентов, получавших терапию БАБ в сравнении с пациентами, которым нагрузочная проба проводилась на «чистом» фоне: 1 гр. RMS, % - 73,4 (61,6;79,1); 2 гр. RMS, % - 51,6 (44,2;59,9), р1-2 = 0,00.

ВЫВОДЫ

  1. Критерии индуцированной ишемии - депрессия сегмента ST > 2 мм и нарушение локальной сократимости миокарда коррелируют с парасимпатическим ответом на физическую нагрузку.
  2. В процессе выполнения нагрузочного стресс-теста у больных стабильной стенокардией происходит динамичное синхронное перераспределение мощности спектральных показателей вегетативных соотношений с их значимым снижением на пике физической нагрузки и резким возрастанием к периоду восстановления.
  3. Кластерный анализ спектральных показателей, отражающих вклад вегетативных влияний, позволяет выделить два типа вегетативной реактивности на физическую нагрузку у больных стабильной стенокардией: с преобладанием симпатического и парасимпатического компонента.
  4. Парасимпатический тип реактивности характерен для больных ишемической болезнью сердца с тяжелым поражением коронарного русла (обструкционный коронарный индекс более 6 баллов), симпатический - для больных с обструкционным коронарным индексом менее 6 баллов и при кардиальном синдроме Х.
  5. Метод количественного анализа парасимпатической активности в восстановительном периоде стресс-теста позволяет оценить скорость ее реактивации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ



  1. Для определения тактики ведения больных ИБС предлагается учитывать показатели вариабельности ритма сердца:

- при парасимпатическом типе реактивности вегетативной нервной системы рекомендуется направлять пациентов на селективную коронароангиографию с последующим хирургическим лечением;

- при симпатическом типе показано консервативное лечение.

  1. При анализе показателей вариабельности ритма сердца в постнагрузочный период стресс-пробы предлагается при замедленной вагусной реактивации (прирост парасимпатической активности менее 47%) увеличить дозу бета-адреноблокаторов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Юрьева, С.В. Новые диагностические технологии в оценке данных стресс-пробы у больных ишемической болезнью сердца / С.В. Юрьева, В.Г. Лебедь, Е.Б. Королева, К.В. Мазалов // Медицинский альманах. 2010. - №2 (11). - С. 72-75.
  2. Лебедь, В.Г. Динамика активности вегетативной нервной системы при стресс-тесте с физической нагрузкой в зависимости от выраженности коронарного атеросклероза / В.Г. Лебедь, Е.Б. Королева // Медицинский альманах. - 2011. - №1 (14), С. 184-187.
  3. Лебедь, В.Г. Информативность стресс-эхокардиографической пробы у женщин с кардиальным синдромом Х и стенозирующим атеросклерозом коронарных артерий / В.Г. Лебедь, Е.Б. Королева // Медицинский альманах. - 2011. - №3 (16), С. 145-149.
  4. Лебедь, В.Г. Использование кластерного анализа для оценки частотных показателей вариабельности ритма сердца на различных этапах стресс-теста у больных стабильной стенокардией / В.Г. Лебедь, Е.Б. Королева // Современные технологии в медицине. 2012. - №1. - С. 70-74.
  5. Лебедь, В.Г. Дифференциальная диагностика кардиального синдрома х и гемодинамически значимого атеросклероза коронарных артерий методом анализа показателей вариабельности ритма сердца у женщин / В.Г. Лебедь, М.Т. Кудаев, В.П. Самарин // Терапевт. - 2013. - №2. - С.27-32.
  6. Королева, Е.Б. Информативность стресс-ЭхоКГ в оценке стенозирующего атеросклероза у женщин / Е.Б. Королева, С.В. Юрьева, В.Г. Лебедь // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. Приложение 1. Материалы Российского Национального конгресса кардиологов. Москва, 2009. - № 8 (6). - С. 190.
  7. Королева, Е.Б. Распространенность факторов риска и сопутствующих заболеваний при ишемической болезни сердца у женщин / Е.Б. Королева, С.В. Юрьева, В.Г. Лебедь // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. Приложение 1. Материалы Российского Национального конгресса кардиологов. Москва, 2009. - № 8 (6). - С. 190.
  8. Юрьева, С.В. Синдром Х и ишемическая болезнь сердца у женщин: оценка коронарного резерва / С.В. Юрьева, В.Г. Лебедь, Е.Б. Королева // Материалы IV Национального конгресса терапевтов. – Москва, 2009. - С. 293.
  9. Лебедь, В.Г. Информативность вариабельности ритма сердца во время стресс-теста при ишемической болезни сердца / В.Г. Лебедь, Е.Б. Королева, А.А. Востокова, К.В. Мазалов // Вестник аритмологии. Приложение Б: Материалы 11-го конгресса Российского Общества Холтеровского Мониторирования и неинвазивной электрофизиологии, 4-го Российского конгресса «Клиническая электрокардиология». – Великий Новгород, 2010. - С.116.
  10. Юрьева, С.В. Оценка сегмента ST при стресс-тесте позволяет прогнозировать тяжесть коронарного атеросклероза / С.В. Юрьева, Е.Б. Королева, В.Г. Лебедь, К.В. Мазалов, Е.В. Советская // Вестник аритмологии. Приложение Б: Материалы 11-го конгресса Российского Общества Холтеровского Мониторирования и неинвазивной электрофизиологии, 4-го Российского конгресса «Клиническая электрокардиология». – Великий Новгород, 2010. - С.116-117.
  11. Лебедь, В.Г. Диагностическая значимость вариабельности ритма сердца во время нагрузочной пробы у больных ишемической болезнью сердца / В.Г. Лебедь // Вестник аритмологии. Приложение А: Материалы 11-го конгресса Российского Общества Холтеровского Мониторирования и неинвазивной электрофизиологии, 4-го Российского конгресса «Клиническая электрокардиология». – Великий Новгород, 2010. - С.122.
  12. Юрьева, С.В. Компьютерная технология количественной оценки электрокардиограммы и анализа интегральных показателей при стресс-пробе позволяет объективизировать состояние коронарного резерва / С.В. Юрьева, Е.Б. Королева, В.Г. Лебедь // Бюллетень Федерального центра сердца, крови и эндокринологии им. Алмазова №2. Всероссийская научно-практ. конференция с международным участием «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения заболеваний сердца, крови и эндокринных органов». – Москва, 2010. - С. 269.
  13. Лебедь, В.Г. Анализ спектральных показателей вариабельности сердечного ритма в зависимости от выраженности коронарного атеросклероза / В.Г. Лебедь, Е.Б. Королева, А.А. Востокова / Материалы V Национального конгресса терапевтов. – Москва, 2010.- С. 152.
  14. Лебедь, В.Г. Временные показатели сердечного ритма зависят от выраженности коронарного атеросклероза / В.Г. Лебедь, Е.Б. Королева, А.А. Востокова//Материалы V Национального конгресса терапевтов.- Москва, 2010.-С. 152.
  15. Лебедь, В.Г. Вегетативная регуляция сердечного ритма в ходе нагрузочной пробы при ишемической болезни сердца / В.Г. Лебедь, Е.Б. Королева // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. Приложение 1. Материалы Российского Национального конгресса кардиологов. – 2011. - №10 (6). – С. 179.
  16. Лебедь, В.Г. Сопоставимость спектральных показателей вариабельности ритма сердца со степенью поражения коронарных артерий / В.Г. Лебедь, Е.Б. Королева // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. Приложение 1. Материалы Российского Национального конгресса кардиологов. – 2011. - №10 (6). – С. 179.
  17. Lebed, V. Frequency domain heart rate variability measurements duing exercise test / V. Lebed // Book of abstracts 14th Congress of the International Society for Holter and Noninvasive Electrocardiology. – 2011. – P. 36.
  18. Королева, Е.Б. Проблемы диагностики ишемической болезни сердца у женщин и пути их решения / Е.Б. Королева, К.В. Мазалов, В.Г. Лебедь // Сборник тезисов съезда терапевтов Приволжского федерального округа России. – Пермь, 2011. – С. 55-56.
  19. Лебедь, В.Г. Особенности вегетативной реактивности при умеренной физической нагрузке во время стресс-пробы по данным кластерного анализа у пациентов со стабильной стенокардией / В.Г. Лебедь, Е.Б. Королева // Вариабельность сердечного ритма: теоретические аспекты и практическое применение. Материалы V Всероссийского симпозиума с международным участием. – Ижевск, 2011. – С.426-434.
  20. Лебедь, В.Г. Вегетативная регуляция ритма сердца у здоровых лиц и у больных стабильной стенокардией при проведении стресс-пробы с физической нагрузкой / В.Г. Лебедь // Вариабельность сердечного ритма. Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. – Чебоксары, 2011. – С.116-120.
  21. Лебедь, В.Г. Оценка регуляции деятельности сердечно-сосудистой системы во время стресс-теста с физической нагрузкой / В.Г. Лебедь, Е.Б. Королева, А.А. Востокова // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. Материалы Московского международного форума кардиологов. – Москва, 2012 – С. 66.

22. Лебедь, В.Г. Возможности велоэргометрической пробы в объективизации функционального состояния сердечно-сосудистой системы / В.Г. Лебедь, Е.Б. Королева, А.А. Востокова // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. Материалы Московского международного форума кардиологов. – Москва, 2012 – С. 65-66.





Список сокращений

БАБ – бета-адреноблокаторы ВНС – вегетативная нервная система ВРС – вариабельность ритма сердца ИБС – ишемическая болезнь сердца ИМ – инфаркт миокарда КА – коронарные артерии КАГ – коронарная ангиография КСХ – кардиальный синдром Х ЛКА – левая коронарная артерия НЛС – нарушения локальной сократимости ОА – огибающая артерия ОКИ – обструкционный коронарный индекс ПКА - правая коронарная артерия ПМЖВ – передняя межжелудочковая ветвь СС – стабильная стенокардия ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания Стресс - ЭхоКГ – стресс-эхокардиография ФК – функциональный класс ЧСС – частота сердечных сокращений ЭКГ – электрокардиограмма


Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 ||
 


Похожие работы:







 
2013 www.деньсилы.рф - «МЕДИЦИНА-ЛЕЧЕНИЕ-ОЗДОРОВЛЕНИЕ»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.