WWW.ДЕНЬСИЛЫ.РФ

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Медицина

 


Pages:     | 1 | 2 ||

Рецепция половых стероидных гормонов как критерий прогноза и повышения эффективности экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов

-- [ Страница 3 ] --

При этом уровень рецепторов эстрадиола в МНКФ у пациенток I группы с наступившей в результате лечения беременностью в середине лютеиновой фазы предшествующего ЭКО цикла составил в среднем 2,79 фемтомоль/млн клеток. В случае неудачной попытки ЭКО (II группа) данный параметр остался на том же уровне и составил 2,59 фемтомоль/млн. клеток. Даже с учетом фактора «эмбрионы сомнительного качества» уровень рецепторов эстрадиола статически достоверно не различался в группах обследованных больных.

Так как нашей целью было разработать критерий эффективности длинного протокола ЭКО и ПЭ, а уровень РП и соотношение РП/РЭ на МНФК в контрольной точке (середине лютеиновой фазы цикла перед назначением аГнРГ) оказались единственно прогностически ценными для наступления беременности, то уровень рецепторов МНФК к прогестерону и был выбран таким критерием.

В нашей работе проверка основной гипотезы позволила сделать следующее заключение - рецепция прогестерона в МНФК может служить прогностическим признаком эффективности ЭКО. Пограничным значением рецепции прогестерона в МНФК является 1,3 фемтомоль/млн клеток. То есть, если накануне предполагаемого лечения (включения в длинный протокол ЭКО) значение данного параметра ниже пограничного значения, то вероятность успешной имплантации недопустимо мала и начало лечения должно быть отложено на срок от 3 до 6 месяцев, во время которого будет проведена предгравидарная подготовка. По данным некоторых отечественных работ предварительная подготовка эндометрия с помощью ЗГТ значительно повышает эффективность ЭКО и ПЭ [Алиева К.У. 2007; Дюжева Е.В. 2010].

Уровень экспрессии РП на клетках МНФ периферической крови в контрольной точке положительно коррелирует только с уровнем экспрессии РП в цитозоле эндометрия и, по результатам нашего исследования, не коррелирует с возрастом, видом и фактором бесплодия и другими характеристиками пациенток, т.е. является достаточно независимым показателем. При его значении свыше 1,3 фемтомоль/млн клеток можно с чувствительность 86,9% и специфичностью 54,5% прогнозировать успех последующего лечения.

Для выявления возможной связи уровня рецепции стероидных гормонов в иммунокомпетентных клетках с различными причинами бесплодия разделение пациенток осуществляли по признаку причины бесплодия или известных факторов риска снижения эффективности ВРТ (трубно-перитонеальный фактор, поздний репродуктивный возраст, эндометриоз и т.д.). Группу сравнения в каждой аналитической серии составили «остальные» (пациентки без рассмативаемого признака из общей выборки = II группа).

Табл. № 2. Рецепция эстрадиола и прогестерона в МНФК периферической крови пациенток с трубным фактором бесплодия и в группе сравнения.

Трубный фактор Остальные р
РП МНФК 5.086 ± 1.157 1.541 ± 0.6312 0,0104
РЭ МНФК 2.892 ± 0.7628 1.883 ± 0.5485 0,2889

Приведенные данные свидетельствуют о том, что у пациенток с трубным фактором бесплодия уровень РП в МНФК был достоверно выше, чем у женщин с иными причинами бесплодия, что отражает факт наибольшей эффективности ВРТ в лечении пациенток именно этой нозологической группы.

Cтатистической значимости различий рецепции эстрадиола и прогестерона в МНФК периферической крови у пациенток позднего репродуктивного возраста, с наружным генитальным эндометриозом и бесплодием неясного генеза достигнуто не было. Однако, обращает на себя внимание очевидная тенденция к снижению уровня РП у пациенток старшей возрастной группы, что перекликается с данными о снижении вероятности положительного результата ВРТ у этих пациенток. Также можно отметить тенденцию к снижению уровня РП у пациенток с бесплодием неясного генеза и повышению уровня РП в МНФК у пациенток с эндометриозом, что вполне ожидаемо, так как эндометриоз является эстрогенозависимым заболеванием и развивается на фоне относительной гиперэстрогеногистии. В свою очередь, эстрадиол является фактором промотирующим экспрессию РП в ткани (в том числе на МНФК).

В отношении динамических процессов более надежными (объективными) показателями будут не столько абсолютные значения плотности рецепторов, сколько их количественное соотношение или наличие корреляционной связи, поэтому для оценки стабильности (предсказуемости, управляемости) системы мы использовали корреляционный анализ. Результаты анализа приведены в таблице:

Табл. № 3. Результаты корреляционного анализа соотношения плотности рецепторов эстрадиола и прогестерона в МНФК у пациенток включенных в длинный протокол ВРТ в зависимости от причины бесплодия.

Причины бесплодия признак остальные
r р r р
Трубный фактор 0,386 0,039 0,048 0,854
Возрастной фактор 0,107 0,651 0,349 0,08
Эндометриоз 0,191 0,573 0,236 0,172
Неясного генеза 0,222 0,662 0,303 0,061




Из приведенных данных видно, что относительная стабильность (положительная корреляция между РП и РЭ) наблюдается только у пациенток с трубным бесплодием. Тенденция к лучшей управляемости системы выявлена у пациенток более молодого возраста и у пациенток с четко определенной причиной бесплодия. Эти результаты соответствуют литературным данным о факторах риска низкой эффективности ВРТ.

Что касается параметров проведенного цикла ЭКО и ПЭ, то пациентки обеих групп достоверно не отличались по следующим показателям: суммарной введенной дозе гонадотропинов (p>0,05), длительности стимуляции (p>0,05), количеству полученных при пункции яичников ооцитов (p>0,05), доле циклов с проведением ИКСИ (p>0,05), количеству 2рn зигот (p>0,05), количеству перенесенных в полость матки эмбрионов (p>0,05), суткам переноса (p>0,05), толщине эндометрия в момент проведения трансфера (p>0,05) и количеству криоконсервированных эмбрионов (p>0,05).

Табл. № 4. Результаты лечения пациенток I группы:

Показатель
Количество пациенток 28
Одноплодная беременность 17 (61%)
Бихориальные двойни 11 (39%)
Замершие беременности в I триместре 2 (7%)
Поздние самопроизвольные аборты (на 20 неделе беременности) 2 (7%)
Роды 24 (86%)
Из них срочные роды 18 (75%)
Из них срочные роды одним плодом 12 (63%)
Из них срочные роды двумя плодами 7 (37%)
Преждевременные роды (от 32 до 37 нед.) 6 (25%)
Из них преждевременные роды одним плодом 4 (67%)
Из них преждевременные роды двумя плодами 2 (33%)
Неоперативные роды 9 (37,5%)
Плановое кесарево сечение 11 (45,8%)
Экстренное кесарево сечение 4 (16,7%)
Количество живых рожденных детей 32
Из них из двоен 16

Пациентки II группы были также ретроспективно (спустя 2 года) разделены на 2 группы: к группе А были отнесены 10 забеременевших самопроизвольно или с помощью позднее проведенных циклов ВРТ, а к группе В 12 так и не забеременевших (ни самопроизвольно, ни в результате повторно проведенного лечения) пациенток.

Интересным оказался тот факт, что пациентки этих ретроспективно выделенных подгрупп имели различия по рецептивности МНФ в 1-й точке исседованного нами цикла.

На клетках МНФ периферической крови в последующем забеременевших пациенток содержалось большее количество как РП (среднее значение 3871 против 647), так и РЭ (среднее значение 5072 против 1468), а соотношение количества этих рецепторов имело сдвиг в сторону преобладания РП над РЭ (в среднем 4,05 против 1,96). Однако, несмотря на такую тенденцию, разница не достигла статистически значимых отличий (p=0,456; p=0,203 и p=0,628 соответственно).

8 пациенткам группы А перед проведением криоПЭ и повторных попыток ЭКО и ПЭ назначалась циклическая гормональная терапия в течение 2-3-х месяцев препаратом трансдермального эстрадиола Дивигель фирмы “ORION CORP.” (Финляндия) по 1,0 2р/сут в 1-ую фазу менструального цикла (c 5-го по 16-й дни) и препаратом микронизированного прогестерона Утрожестан фирмы “BESINS HEALTHCARE” (Бельгия) 0,2 2р/сут во 2-ю фазу (с 16-го по 25 дни).

В результате проверки работы алгоритма, наблюдается информативное определение пациенток с отрицательным прогнозом успеха ЭКО в 91,3% случаев. Это позволит не допускать таких пациенток до включения в протокол, тем самым предотвратив финансовые потери и риск негативных последствий воздействия высоких доз гонадотропинов на организм пациентки, провести адекватную предгравидарную подготовку и, после повторного рецепторного анализа, провести потенциально эффективную попытку ВРТ.

ВЫВОДЫ

  1. Готовность эндометрия к имплантации не зависит от соответствия гистологической картины эндометрия фазе менструального цикла в предшествующем процедуре ЭКО цикле и от содержания в цитозоле эндометрия рецепторов эстрадиола и прогестерона. Несоответствие гистологической картины эндометрия фазе менструального цикла выявлено у 44,5% пациенток с наступившей беременностью и у 61,6% пациенток с отсутствием эффекта от лечения. Разницы в уровне рецепции эстрадиола и прогестерона в цитозоле эндометрия у обследованных пациенток обеих групп не выявлено.
  2. Эффективный цикл ЭКО сопровождался достоверным повышением уровня рецепторов прогестерона (РП) в мононуклеарной фракции периферической крови в сравнении с безуспешной попыткой ЭКО. Различий в рецепции эстрадиола в МНФК не выявлено.
  3. Обнаружена тесная положительная корреляция между рецепцией прогестерона в цитозоле эндометрия и МНФК и отсутствие таковой в рецепции эстрадиола.
  4. Корреляционный анализ показал отсутствие связи между рецепцией стероидных гормонов в эндометрии и МНФК и причиной бесплодия.
  5. Новым неинвазивным критерием эффективности ЭКО может являться уровень прогестерона в мононуклеарной фракции периферической крови (пограничное значение – 1,3 фемтомоль/млн клеток). У пациенток с уровнем РП ниже пограничного значения для повышения эффективности ЭКО необходима предварительная предгравидарная подготовка.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. При исключении патологии эндометрия при УЗИ перед попыткой ЭКО и ПЭ прогностическая ценность гистологического исследования эндометрия, полученного путем неприцельной биопсии, невысока.
  2. Оценка рецепторного статуса эндометрия радиолигандным методом не может служить маркером эффективности ЭКО и проведение данного, достаточно сложного, исследования не представляет собой практической значимости
  3. Пациенткам, готовящимся к ЭКО, целесообразно проводить исследование уровня РП в МНФК радиолигандным методом перед взятием их в стандартный длинный протокол ЭКО и ПЭ. При уровне рецепции прогестерона в МНФК ниже 1,3 фемтомоль/млн клеток рекомендуется проведение предгравидарной подготовки в течение 2-3х месяцев до нормализации данного показателя.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

  1. Савельева Г.М., Карева Е.Н., Клименко (Крамаренко) М.П., Каппушева Л.М., Сукновалова М.В. Состояние рецепции женских половых гормонов и эффективность экстракорпорального оплодотворения // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии - 2011. – том 10 – №1 – С. 24-28.
  2. Савельева Г.М., Шимановский Н.Л., Клименко П.А., Карева Е.Н., Каппушева Л.М., Сукновалова М.В., Клименко (Крамаренко) М.П. Способ прогнозирования наступления беременности в программе экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов в стандартном длинном протоколе стимуляции суперовуляции. Патент № 2430379 от 27.09.2011 // Изобретения. Полезные модели - 2011. - №27 – С. 1-7.
  3. Сукновалова М.В., Клименко (Крамаренко) М.П., Карева Е.Н. Связывающие свойства рецепторов прогестерона и эстрадиола с Дюфастоном у пациенток включенных в программу экстракорпорального оплодотворения // Вестник Российского государственного медицинского университета. Специальный выпуск – 2011. - №1 - С. 217.
  4. Большакова К.Б., Клименко (Крамаренко) М.П., Карева Е.Н., Тихонов Д.А. Экспрессия генов рецепторов стероидных гормонов в мононуклеарной фракции периферической крови у женщин старшего возраста, включенных в программу ЭКО // Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний. Материалы XXIV международного конгресса с курсом эндоскопии - 2011 – С. 159-160.


Pages:     | 1 | 2 ||
 




Похожие работы:







 
2013 www.деньсилы.рф - «МЕДИЦИНА-ЛЕЧЕНИЕ-ОЗДОРОВЛЕНИЕ»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.