WWW.ДЕНЬСИЛЫ.РФ

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Медицина

 

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 6 |

Клинико-патогенетическое обоснование лечения климактерического синдрома с использованием плазмафереза

-- [ Страница 2 ] --

Публикации. По теме диссертации в открытой печати опубликована 60 печатных работ, в том числе в 11 журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования РФ для публикации результатов диссертаций на соискание ученой степени доктора медицинских наук. Материалы данного исследования вошли в работу, удостоенную Премии Правительства Российской Федерации. Получен 1 патент РФ № 2185195.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 259 страницах машинописного текста, включая 41 таблицу и 15 рисунков. Список литературы состоит из 187 отечественных и 208 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследований

Для изучения компенсаторно-защитных механизмов при моделировании гипоксического состояния на фоне ПА были проведены экспериментальные исследования на 24 белых неимбредных крысах-самках.

Для выполнения цели данного исследования было отобрано 186 больных с климактерическим синдромом, прошедших обследование в ФГБУ «НЦ АГ и П имени В.И.Кулакова» Минздравсоцразвития России с 1995 по 2009 годы в отделениях гравитационной хирургии крови, научно-консультативном и гинекологической эндокринологии.

Данным больным после обследования было проведено лечение с применением сеансов лечебного ПА. Критериями отбора больных для данного вида терапии явились:

  • Наличие тяжелой и атипичных форм климактерического синдрома;
  • Наличие сопутствующих соматических заболеваний (желудочно-кишечного тракта, мочевыделительной, сердечно-сосудистой, дыхательной систем, кожных, заболеваний нервной системы);
  • Непереносимость медикаментозной терапии;
  • Наличие противопоказаний для назначения заместительной гормонотерапии.

Обследование пациенток проводилось до начала, после окончания курса, через 3 и 6 месяцев после лечения.

Для сравнительной оценки состояния адаптивных и компенсаторно-защитных сил организма 16 женщинам перименопаузального возраста (48,33±3,6 лет) без проявлений КС была проведена кардиоинтервалография (КИГ).

В работе использованы следующие методы исследования:

  • Экспериментальные исследования проведены на 32 белых неимбредных крысах-самках в условиях острого опыта под общим комбинированным наркозом.
  • Клинические: анамнез, объективное обследование.
  • Биохимические: Bl, глюкоза, креатинин, Na, K, Mg, Ca, ЩФ, АСТ, АЛТ, мочевина, липиды крови на анализаторе фирмы «Tehnicon» (США).
  • Гемостазиологические: определение концентрации фибриногена по Рутберг, протромбинового индекса по Квику. Общая свертываемость крови оценивалась с помощью тромбоэластографии крови на тромбоэластографе («Helligе», Германия). Агрегация тромбоцитов оценивалась фотометрическим методом Borne. В качестве маркеров внутрисосудистого тромбообразования исследовалось содержание продуктов деградации фибрина и фибриногена с помощью теста ингибиции гемагглютинации и полуколичественным методом при использовании наборов фирмы “Boehringer Mannheim” (Германия). Определение ПДФ проводилось с помощью наборов Staphylo-Clumping Prest (Diagnostica Stago, France).
  • Функция гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы: электроэнцефалограммы (ЭЭГ) регистрировались на 9-канальном энцефалографе фирмы «Nichon Konden», оценка производилась по данным визуального и гистографического анализа по Фору. Исследование уровня гормонов крови: радиоиммунологический метод с использованием наборов фирмы ИБОХ (Минск) для определения кортизола, тестостерона, эстрадиола и фирмой Immunometrics (Emersham, Англия) для определения гормонов гипофиза (ЛГ, ФСГ и пролактина).
  • Цитохимические: определение содержания сукцинатдегидрогеназы (СДГ) лимфоцитов периферической крови количественным цитохимическим анализом.
  • Физиологические: для оценки состояния компенсаторно-защитных сил организма применяли метод КИГ на мингографе–82 (Швеция). Для определения реакции кардиореспираторной системы (КРС) на экзогенную гипоксию и гиперкапнию проводился тест «возвратное дыхание» на спирографе СГ-1М (Россия).
  • Психологическое тестирование: вопросник для определения качества жизни у женщин в климактерии Саннибрукского Научного Центра Здоровья Университета Торонто в модификации В.Е.Балан (1998). Для диагностики самооценки была применена методика Ч. Д. Спилберга и Ю. Л. Ханина.
  • Ультрасонографические: исследование матки и придатков, органов брюшной полости и почек, молочных желез, щитовидной железы при помощи прибора «В&К 3535» (Дания).
  • Рентгенорадиологические: рентгеномаммографические исследования проводились перед началом терапии в двух проекциях – боковой и прямой. При показаниях проводились прицельные снимки.
  • Статистические методы исследования с использование стандартных программ, вычисляющим критерии Стьюдента и определяющим достоверность различия между группами по этим критериям.

Методика проведения плазмафереза. ПА проводился в дискретном или непрерывном режиме в отделении гравитационной хирургии крови, соответствующего предъявляемым санитарным нормам. За один сеанс удаляли 25-30% объема циркулирующей плазмы (ОЦП). Эксфузию крови производили путем пункции локтевой вены в пластикатные контейнеры для сбора крови на 450 мл с антикоагулянтом CPDA-1. Кровь центрифугировали в рефрижераторной центрифуге (Beckman-J6 MC) со скоростью 3800 об/мин при 22С 6 минут. Плазму удаляли с помощью плазмоэкстрактора. Оставшиеся клетки разбавляли 150 мл физиологического раствора и реинфузировали пациентке. Плазмовозмещение кристаллоидными и коллоидными растворами осуществлялось в соотношении к объему эксфузии 1,2:1,0. Гепаринизацию проводили из расчета 50-100 ЕД на кг/массы тела.





Аппаратный плазмаферез проводили на аппарате «MCS+» или «PCS2» фирмы «Haemonetics» (США). Сборка систем ма­гистралей осуществлялась в асептических условиях не­посредственно перед процедурой. В качестве антикоагулянта использовали раствор АСД-А, подаваемый ав­томатически в соотношении к крови 1/12, гепаринизация – 50-100 ЕД на кг/массы тела. Пода­ча крови в аппарат осуществлялась со скоростью 25-50 мл в минуту в зависимости от пропускной способности катетера и возможности вены. Ско­рость вращения центрифуги «MCS+» или «PCS2» - 7500 оборотов в минуту. Производилось плазмозамещение кристаллоидными и кол­лоидными растворами в соотношении 1,2:1,0 к объему удаляемой плазмы.

Для расчета программы плазмафереза использована математическая модель расчета, основанная на антропометрических данных пациентки и некоторых физиологических константах [Постников А.А., 1993].

Объемы удаляемой плазмы и плазмозамещение проводилось согласно рекомендациям, разработанным в отделении гравитационной хирургии крови ФГБУ «НЦ АГиП им. академика В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России (руководитель – профессор Т.А. Федорова).

Работа выполнена в отделении гравитационной хирургии крови (рук. проф. Т.А. Федорова), в научно-поликлиническом отделении (рук. проф. В.Н. Прилепская), отделении клинической эндокринологии (рук. проф. Г.Е. Чернуха), функциональной диагностики (рук. проф. А.И Гус), рентгенорадиологии (рук. проф. Ю.Б. Курашвили), в научно-диагностической лаборатории (рук. к.м.н. Т.Ю. Иванец), в лаборатории клинической иммунологии (рук. к.м.н. Л.В. Кречетова).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Оценка эффективности применения истинного и ложного плазмафереза у крыс при моделировании острой гипоксии

Учитывая общий стимулирующий адаптационный механизм ПА, его нормализующее влияние на систему гомеостаза было решено изучить в эксперименте на старых животных особенности ответных реакций целостного организма, его компенсаторно-защитные механизмы при моделировании гипоксического состояния на фоне ПА.

Экспериментальные исследования проведены на 32 белых неимбредных крысах-самках в возрасте 15 месяцев, разделенных на 4 группы: 1 – крысы с ПА и острой гипоксией; 2 – с ПА и острой гипоксией через 3 дня после ПА; 3 – крысы с ложным плазмаферезом (ЛПА) и острой гипоксией; 4 (контрольная) – крысы с острой гипоксией без ПА. Результаты исследования показали, что ЧД крыс после забора крови снижалась на 12,4% по сравнению с фоном (принятым за 100%), а после ПА незначительно повышалась, но оставалась уменьшенной на 11,4%. При ЛПА отмечены аналогичные изменения. При анализе частоты сердечных сокращений (ЧСС) крыс опытной группы после забора крови выявлено снижение на 26%. Однако после ПА и ЛПА ЧСС увеличивалась, но не достигала исходного уровня (ПА – 91,3±3,0%, ЛПА – 91,9±1,2%, р<0,001).

При моделировании у животных острой гипоксии было обнаружено быстро прогрессирующее расстройство сердечной деятельности, нарастание брадикардии и исчезновение биоэлектрической активности сердца. Однако у крыс 1-ой группы время наступления глубокой гипоксии было в 1,3 раза более замедленным, чем у контрольных самок (р<0,05). Полное прекращение деятельности сердца наступало также позже в 1,4 раза (р<0,05).

Во 2-ой группе крыс наблюдались аналогичные изменения, хотя по временным параметрам и менее выраженные. Увеличивалось в 1,2 раза время до наступления глубокой гипоксии (р<0,05). Время до полного прекращения биоэлектрической активности сердца, также как и в 1-ой группе, было более продолжительным (в 1,3 раза), чем у контрольных крыс (р<0,05).

У животных 3-ей группы время наступления глубокой гипоксии было более замедленным, чем в контроле, но быстрее, чем при ПА (р<0,05). У самок с ЛПА полное прекращение деятельности сердца наступало раньше, чем в 1-й группе (р>0,05), но по сравнению с контрольными животными время переживания было увеличено в 1,2 раза (р<0,05).

Результаты экспериментальных исследований позволили установить, что проведение ПА старым животным способствовало повышению эффективности их компенсаторно-защитных реакций, что проявилось в увеличении продолжительности функционирования организма в условиях гипоксического состояния как непосредственно после ПА, так и спустя 3 дня после его проведения. В нашем исследовании в стрессовой ситуации (острой гипоксии) корригирующие свойства ПА были более выражены, чем ЛПА. Это, по-видимому, связано с улучшением транспортно-трофической функции в связи с удалением циркулирующих в крови патологических факторов, продуктов метаболизма, а также с улучшением микроциркуляции, реологических свойств крови и процессов адаптации.

Таким образом, проведенный эксперимент убедительно доказывает адаптогенный эффект плазмафереза.

Клинический этап работы. Обследовано 186 больных с тяжелыми и атипичными формами климактерического синдрома. Возраст больных в среднем составил 51,95±6,51 лет (41-70), длительность менопаузы – 4,4±4,69 года. 82 (44,1%) женщины находились в перименопаузальном периоде (48,88±4,48 лет), в постменопаузе – 104 (55,9%) больных (53,62±6,74 лет).

При изучении анамнеза выявлено, что у каждой пациентки имелось не менее двух соматических заболеваний. Обращала на себя внимание высокая частота рака молочной железы (15,6%), других злокачественных новообразований (27,9%), нарушений жирового обмена (59,7%), заболеваний органов дыхания (62,4%), желудочно-кишечного тракта (39,8%), гепато-билиарного комплекса (39,3%), аллергических заболеваний (32,8%), тромбоэмболических осложнений (22%). Каждая четвертая пациентка страдала гипертонической болезнью (26,9%), заболеваниями щитовидной железы (23,1%), мочевыводящих путей (23,1%), суставов и позвоночника (22%). Гинекологические заболевания в анамнезе были отмечены у 116 (62,4%) женщин. У всех больных выявлены абсолютные или совокупность относительных противопоказаний к назначению заместительной гормональной терапии. Ситуация отягощалась наличием заболеваний желудочно-кишечного тракта и гепатобилиарного комплекса, а также аллергических проявлений, что исключало возможность применения фитопрепаратов и биологически активных добавок.

У всех обследованных нами больных был типично женский фенотип. Массо-ростовой коэффициент соответствовал норме у 75 (40,3%) больных. У остальных 111 женщин (59,7%) наблюдался избыточный вес. Ожирение характеризовалось преобладанием подкожно-жировой клетчатки в области живота и бедер, индекс объема талии к объему бедер составил >0,8.

При первичном посещении пациентки предъявляли жалобы, которые сами относили к проявлениям климактерия. Оценка симптомов проводилась по балльной системе, для чего использовался модифицированный менопаузальный индекс (ММИ). У всех женщин выявлено наличие тяжелых проявлений климактерического синдрома, атипичное течение КС отмечено у 123 (66,1%) больных. Средний показатель ММИ составил 60,48±2,56.

При анализе всего симптомокомплекса КС по данным ММИ, обращало на себя внимание преобладание нейровегетативного и психоэмоционального синдромов тяжелой степени, обменно-эндокринные проявления у подавляющего большинства больных относились к легкой степени.

Наиболее частыми проявлениями нейровегетативного синдрома были: головные боли и потливость (93%), нарушения сна и плохая переносимость высокой температуры (90,3%), сердцебиения (88,2%), головокружения (87,1%), повышенная возбудимость (79%), приливы (76,3%), симпатоадреналовые кризы (66,1%), сонливость (65,6%), чувство ползания «мурашек» (50,5%). Обменно-эндокринные нарушения в основном характеризовались болями в мышцах и суставах (84,4%), прибавкой в весе (56,5%). К психоэмоциональным жалобам относились повышенная утомляемость (96,8%), изменение настроения (91,4%), ослабление памяти и раздражительность (90,9%). У женщин, находящихся в перименопаузе раздражительность, головокружение, сонливость, боли в мышцах встречались с наибольшей частотой, а повышение аретриального давления (АД) и симпато-адреналовые кризы отмечались чаще у больных в постменопаузе.

Таким образом, данная группа больных представляется весьма сложной и многообразной по клиническим проявлениям заболевания. Лечение этих женщин также представляет трудности в связи с вовлечением в патологический процесс практически всех органов и систем организма. Учитывая наличие абсолютных или совокупность относительных противопоказаний к медикаментозной терапии, нами предложено лечение таких больных методом плазмафереза, который относится к неселективным, неспецифическим методам гравитационной хирургии крови. ПА позволяет оказывать влияние на все системы и органы за счет непосредственного воздействия на такую универсальную систему, какой является кровь.

Результаты исследования лечебной эффективности плазмафереза у больных с атипичными и тяжелыми проявлениями КС

Результаты обследования больных с атипичными и тяжелыми проявлениями КС явились обоснованием для применения ПА. Показаниями для проведения ПА у 186 больных явились: наличие нейровегетативных и психоэмоциональных симптомов КС по данным клинического обследования, нарушений липидного обмена, гемостаза, микроциркуляции, наличие сопутствующих экстрагенитальных заболеваний (печени, желудка, почек, легких, кожи и др.), абсолютных и совокупность относительных противопоказаний к назначению медикаментозных средств.

Противопоказаниями для проведения ПА у женщин были: гипокоагуляция, тромбоцитопения, анемия (гемоглобин менее 90 г/л), отсутствие периферического венозного доступа.

Всего проведено 830 сеансов плазмафереза, частота осложнений составила 1,6% - это были аллергические реакции на введение коллоидных плазмозаменителей. Тяжелых осложнений в нашем исследовании не было.

При исследовании состояния системы гемостаза выявлены различные отклонения в показателях коагулограммы у 90% больных с КС: хронометрическая гиперкоагуляция определялась у 72,5% женщин, повышение агрегационной активности тромбоцитов у 35%, активизация плазменного звена гемостаза и наличие процессов фибринообразования у 20%, маркеры активации гемостаза в 15% наблюдений.

В результате лечения с использованием ПА произошло достоверное снижение гемоконцентрации (уменьшение гематокрита на 6,7%, показателей ma на 5,4% и И.Т.П. на 12,1%). В тромбоцитарном звене наблюдалась тенденция к снижению агрегационной способности. После проведения ПА отмечены тенденции к нормализации начальных проявлений тромбиногенеза и фибринообразования, соответственно в 85% и 90% наблюдений. Однотипные тенденции после ПА и через 3 месяца сохранялись при оценке практически всех исследованных показателей маркеров внутрисосудистой активации процессов тромбинообразования, фибриногенеза и тромбогенеза. Через 6 месяцев все показатели приближались к первоначальным значениям.



Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 6 |
 




Похожие работы:







 
2013 www.деньсилы.рф - «МЕДИЦИНА-ЛЕЧЕНИЕ-ОЗДОРОВЛЕНИЕ»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.